Club Medico-chirurgical au CH Taroudant

           PLAN

       1/ Les douleurs abdominales

       2/ Examen clinique en pathologique digestive

       3/ Nausées et vomissements

       4/ Dysphagie

       5/ Reflux gastro-oesophagien

       6/ L'ictère

       7/ Hépatomégalies

       8/ Ascite

       9/ Les diarrhées

     10/ Syndrome dysentérique

     11/ Constipation

     12/ Hémorragies digestives

     13/ Explorations complémentaires en pathologie digestive

   1/LES DOULEURS ABDOMINALES D'ORIGINE DIGESTIVE

  INTRODUCTION :

   Les douleurs abdominales (D.A) sont un motif de consultation fréquent, de causes variables.

Les D.A peuvent être aigues ou chroniques; spontanées ou provoquées, organiques ou

fonctionnelles.L'abord des D.A impose un interrogatoire méticuleux du patient ; suivi d'un examen clinique complet et bien mené ; permettant de localiser 1'organe lésé, voir d'évoquer le diagnostic.

   LES CARACTERES DE LA DOULEUR SPONTANEE :

    Devant toute D.A il faut tout d'abord préciser le début : aigue ou chronique, puisqu'une D.A

aigue constitue une urgence medico-chirurgicale, parfois même d'origine extra digestive

(Infarctus du myocarde, causes gynécologiques).

    1- Siege :(S)

    Permet souvent de localiser l'organe ou même la partie de l'organe atteint (voir figure).

    2- Irradiation : (Ir)

     Abdomen, dos, ascendante...

     caractéristique et permet de d'évoquer le diagnostic, mais peut être trompeuse si elle

est atypique ou si elle domine le tableau par son intensité.

   3-Type: (T)

  Crampes, torsion, brûlure, pesanteur, faim douloureuse, colique, coup de poignard.

   4-intensite : (I)

   Supportable, très forte.

  Elle permet de se faire une idée approximative sur la gravite de la maladie, mais il faut savoir

  qu'il n'existe pas de parallélisme entre ces deux paramètres.

    5-Facteurs agissant sur la douleur : (Fe-FI)

    Calmants, ou favorisants : il peut s'agir de

        - positions: en particulier antéfléchie ou couchée.

        - aliments ou certains repas.

        - médicaments.

        - vomissements

   6-Evolution :

    3 notions à précisées

    · Allure évolutive de la douleur elle-même : sa durée et son caractère :

      permanente ou paroxystique, continue,

     · Horaire de survenue : post prandial, rythmées par les repas, nocturne, toute la journée

      ou sans horaire.

    · Evolution au long cours : par périodes (quelques jours à quelques semaines), en

      fonction des saisons.

    7- Signes accompagnateurs : (Sa)

   Souvent d'un grand secours pour le diagnostique : hémorragies digestives, trouble de transit,

   signes généraux...

  LES PRINCIPALES CAUSES DES D.A DIGESTIVES

   D. A.AIGUE,S:

   D. A. CHR0NIQUES

      Toxi-infection alimentaire Appendicites

      Ulcères gastrique ou duodénaux

      Occlusions intestinales

      Cholécystites, pancréatites, péritonites, diverticulites, abcès

      Ulcères G. D, gastrites, cancer( estomac, perforés ou non, pancréas, foie...)

      Lithiase biliaire

      Colon irritable

     Maladie inflam.colon

     Pancréatites chroniques

     diverticulose

  PRINCIPAUX TYPES DE DOULEURS D'ORIGINE DIGESTIVE :

I- Douleur d'origine gastrique :

  * Ulcère gastro-duodenal

     Fe: jeun.

     E: rythmée par les repas (survenant 2 a 3 h. après ceux-ci). Possède une périodicité

         nette dans l'année,

   * Gastrite

     S : épigastrique.

    Ir : peu.

     T : brûlures.

     I: variable.

     Fc : pansements gastriques.

     Ff: Aspirine, AINS et aliments acides ou sucrés ou épicés.

      E: survient immédiatement après les repas.

     Sa , : vomissement, pyrosis.

* Cancer :

    S: épigastrique.

    T: crampe, torsion ou pesanteur, Pas de rythmicité ou de périodicité, quelque fois simule un UGD.

  2- Douleur du grêle :

   S: médian, para ombilical.

   T: souvent fait partie d'épisodes sub-occlusifs type syndrome de Koenig : crises de

      colique avec ballonnement localisé, ondulation péristaltique aboutissant en un point précis,

      gargouillements en fin de crise et débâcle gazeuse).

   3-Douleur du colon :

    S: variable sur le cadre colique ; d'un flanc à 1'autre en barre, ou au niveau de l’une ou

       1'autre des F.I.

   Ir: dans le dos, ou le long du cadre colique.

    T: colique.

    I: +/- intense assez brève ou de tension abdominale plus durable.

    Fc: émission de gaz et de selles, par les anti spasmodiques.

    Ff: absorption de certains aliments.

    Sa: ballonnement et/ou trouble de transit.

  4- Douleur biliaire : = colique hépatique

:  S: hypochondre droit.

:  Ir: en hémi ceinture vers le dos, 1'omoplate ou vers 1'épaule droite.

:  T: souvent torsion, mais également crampe ou broiement.

:  I: forte insupportable, elle bloque la respiration.

:  Ff: repas gras.

:  E: dure plusieurs heures, sans rythmicité ni périodicité.

:  sa: nausées, vomissements, fièvre parfois, des urines foncées voir un ictère.

  5- Douleur pancréatique

    S: épigastrique.

    Ir: transfixiante dorsale.

    T : crampe ou en barre.

    I : progressivement croissante.

    Fc : I'anté-flexion, la compression abdominale ou par la prise d'Aspirine,

    Ff : repas riche en graisse, alcool.

    E : plusieurs jours voir semaines.

   Sa : diarrhées souvent graisseuses, amaigrissement.

  6- Douleur péritonéale :

   D'apparition brutale, elle est intense, se généralise rapidement à tout 1'abdomen,

 s'accompagne de signes généraux et d'une contracture abdominale a la palpation.

  7- Douleur anale :

   Dl fissuraire, Dl de la thrombose hémorroïdaire, Dl de l’abcès.

  CONCLUSION

      Devant une douleur abdominale digestive, il est important de distinguer entre douleur

     chronique et douleur aigue (dont la prise en charge peut être urgente : chirurgicale).

      Le recueil des caractères de la D. A doit être systématique et bien conduit car il permet

     l'approche diagnostique.

                           EXAMEN CLINIQUE EN PATHOLOGIE DIGESTIVE

      L'examen clinique est la pierre angulaire de l'évaluation clinique. Il fait intervenir tous les

   sens du médecin. Le but est de trouver des signes cliniques objectifs permettant d'aboutir ou

   de suspecter un diagnostic correct. L'examen clinique doit être complet et comprendra un

   interrogatoire avec examen physique de 1'abdomen et des autres appareils.

  I- L'interrogatoire

  - On doit préciser l’origine, la profession et les antécédents personnels du patient aussi bien

    médicaux, chirurgicaux, gynécologiques que toxiques.

  - Antécédents familiaux.

  - On doit analyser les signes fonctionnels digestifs ou extra digestifs et ceci en écoutant le

    patient, mais aussi en lui posant des questions bien précises. Pour chaque signe, on précisera

    avec détail ses caractères : la date de survenue, le mode de début, (évolution et les signes

   associes...

  II- l’examen physique

   Il comprend

     -1'examen général

     -l’examen de la cavité buccale

     -l’examen de 1'abdomen :

                                   • inspection

                                   • palpation

                                   • percussion

                                   • auscultation.

    -Touchers pelviens notamment le toucher rectal.

   L'examen de (abdomen doit être fait chez un malade mis en confiance et rassuré. Le patient

   doit être étendu sur le dos, jambes fléchies, tête à plat avec respiration calme. Le médecin doit

   être à droite du patient, les mains chauffées dans une position lui permettant de faire l’examen

   sans difficultés.

  1) l’examen général :

    Au cours de cet examen on apprécie 1'etat général du patient, on évalue les principales

    constantes, on cherche une pâleur, un ictère, une cyanose, un amaigrissement, une

    déshydratation, un oedeme des membres inférieurs, des modifications cutanées : vitiligo,

    angiome, érythrose palmaire ou faciale, une hyperpigmentation et d'autres anomalies

    gynécomastie, hippocratisme digital..

.

  2) l’examen de la cavité buccale et de la gorge :

    L'haleine des patients est importante à préciser notamment (existence d'un foetor hepaticus.

   On recherchera 1'aspect de la muqueuse buccale et de la langue. La muqueuse peut être rouge

   vive chez 1'ethylique, ardoisée en cas d'insuffisance surrenaliènne ou jaunâtre en cas d'ictère

   surtout en sous lingual. Il faut noter s'il y a des aphtes ou des télangiectasies. On cherche

   également une glossite (éthylisme, maladie de biermer) ou une macroglossie (amylose). Il faut

   toujours examiner la gorge à la recherche d'une infection notamment a candida.

  3) L'examen de 1'abdomen

     · inspection : On cherchera

              •L'existence ou non de cicatrices de laparotomie

              •Le caractère normal ou non de la respiration abdominale

              •Une distension abdominale, une voussure

              •L'aspect de l'ombilic (déplissé ou non)

              •Une éventuelle circulation collatérale abdominale

              •L'existence d'hernie ou d'éventration.

     · Palpation

    L'abdomen doit être palpe dans sa totalité du bas en haut, en laissant la zone douloureuse à la

    fin. Au début, la palpation doit être superficielle pour apprécier la tonicité musculaire et pour

   déceler une masse évidente ou une sensibilité. La palpation doit ensuite être plus profonde.

   Au début, la totalité de la face palmaire des doigts doit être utilisée en faisant de larges

   mouvements circulaires de la main, si une anomalie est perçue, des petits mouvements avec

   les doigts pourront êtres effectués pour mieux délimiter la zone sensible ou la masse trouvée.

   Par la palpation on cherche

  - Une défense : c'est une hypertonie pariétale volontaire induite par le patient qui redoute une

    palpation douloureuse, qu'on peut vaincre lorsque l'on rassure le patient et lorsqu'on le palpe

    doucement.

 - Une contracture pariétale : c'est un spasme réflexe involontaire des muscles de la totalité de

  L'abdornen invincible, elle traduit l’existence d'une péritonite.

  - Une "douleur au rebond" : Si on maintient Line pression douce et permanente sur une zone

  douloureuse, la douleur disparaît mais si I'on retire brusquement la main jusqu'au dessus de la

  peau une exacerbation de la douleur apparaît. Cette douleur est très évocatrice une

  inflammation du péritoine sous jacent.

  - l’état :* des plis inguinaux (hernies)

                * du pelvis (masse... )

               * des fosses lombaires (palpation bi manuelle) à la recherche d'un contact

                  lombaire.

  - En cas de masse abdominale : il faut préciser son siége, son diamètre, sa consistance, sa

    sensibilité, sa mobilité par rapport au plan profond et superficiel, sa surface et ses limites

    (précises ou non, régulières ou non).

  Par la pa1palion on cherche aussi ..

          •une hépatomégalie (voir cours sur hépatomégalie)

          •une splénomégalie (voir cours d'hématologie)

          •un empâtement pouvant être en rapport avec un plastron appendiculaire au niveau de la

            fosse iliaque droite ou une cholécystite au niveau de I'hypochondre droit.

          •Une grosse vésicule sous Forme de masse rénitente, mobile avec les mouvements

            respiratoires, douloureuse située au niveau de l’hypochondre droit, en un point juste en

            dessous du cartilage de la 9ème côte a à l’intersection du bord latéral du grand droit et du

             rebord costal.

     · Percussion

     La main gauche posée à plat sur l’abdomen, les doigts bien tendus, avec le médius de la main

     droite recourbé en crochet, on percute le médius de la main à plat sur I'abdomen. On peut

     utiliser 2 voir 3 doigts pour percuter.

   On cherche par la percussion

          -Une sonorité : elle traduit la présence de gaz dans l’intestin.

          -Un tympanisme : c'est une exagération de la sonorité qui diffuse à tout 1'abdomen,

        souvent associé à une distension abdominale, elle traduit 1'existence d'une occlusion ou une

        subocclusion intestinale.

         -Une matité pouvant être fixe, le plus souvent en rapport avec une masse ou déclive

           témoignant de 1'existence d'une ascite (voir ascite).

    · Auscultation

    Elle permet d'apprécier les bruits intestinaux et de détecter des souffles vasculaires.

      -En cas de silence abdominal, il faut suspecter un iléus paralytique qui se voit chaque

        fois qu'il y a une irritation péritonéale : péritonite et en post-opératoire par exemple.

      -En cas d'exagération des bruits hydroaériques de 1'intestin, il s'agit souvent d'un obstacle

        sur 1'intestin (mouvements de lutte).

      -L'existence d'un souffle le long d'un axe vasculaire traduit 1'existence d'un anévrysme

       ou d'une compression vasculaire. Si on trouve une masse soufflante il s'agit le plus souvent

       d'une masse angiomateuse.

4) Touchers pelviens

•Le toucher rectal doit toujours être fait

- Technique : le malade peut être placé soit en genu-pectoral ou en décubitus dorsal, cuisses

bien fléchies sur le bassin.

- L'examen commence toujours par l’inspection de la marge anale à la recherche d'une fistule,

fissure anale ou d'hémorroïdes externes. On demande au malade de bien pousser pour mieux

examiner la marge anale.

- Le toucher rectal proprement dit est fait par l'index couvert par un doigtier lubrifié, qu'on

introduit doucement dans le canal anal. Il faut apprécier la tonicité du sphincter anal. Chez

1'homme, on examine la prostate en antérieur. Chez la femme, on examine l'utérus en avant et

les paramètres latéralement. En postérieur , il faut apprécier le cul de sac de douglas. Avant la

sortie, il faut faire un tour de 360° et ceci en glissant le doigt sur la muqueuse rectale a la

recherche d'une masse rectale.

A la sortie, il faut toujours voir la couleur des matières, la présence ou pas de sang ou de

mucus sur le doigtier.

•Le toucher vaginal : est réalisé pour chercher la présence d'une masse pelvienne,

ovarienne ou utérine.

L'examen doit toujours être terminé par 1'examen des autres appareils.

                                      NAUSEES- VOMISSEMENTS

  DEFINITIONS :

    -Le vomissement : C'est le rejet brutal par la bouche du contenu de 1'estomac . Il est souvent

    précédé de nausées .

    -La nausée : C'est un phénomène subjectif désagréable provenant du tractus digestif haut,

      associé à une sensation d'envie de vomir . Elle n’est pas toujours suivie de vomissements .

  ETUDE SEMIOLOGIQUE :

      A- anamnèse : Elle permet de préciser

         -L’age,

         -Les antécédents médicaux, chirurgicaux , -La prise de médicaments ,

         -Des cas similaires dans 1'entourage ...

     Elle permet également de préciser les caractères sémiologiques des vomissements leur nature

     et les signes d’accompagnements.

1- les caractères des vomissements

* date de début,

* spontanés ou provoqués,

* minimes ou abondants,

* aigus ou chroniques récidivants,

* leur nombre dans la journée,

* leur périodicité, leur rythme,

* leur relation avec les repas

      - le matin à jeun : surtout chez les femmes enceintes ou chez les éthyliques.

      - après les repas :cesont les vomissements post-prandiaux tardifs qui ont

une signification particulière orientant vers une obstruction gastro-duodénale .

      - au cours des repas : orientant vers une cause psychogène.

* calmant ou exacerbant une douleur,

* facteurs influençant le vomissement : alimentation, changement de position.

2- le contenu des vomissements :

* alimentaires : survenant tardivement après les repas, contenant des aliments partiellement

digérés, nauséabonds. Ces vomissements orientent vers une sténose pylorique ou duodénale.

* fécaloïdes : orientent vers une obstruction colique ou une fistule gastro-colique .

* les vomissements de liquide clair et acide donnant la sensation de brûlure oesophagienne :

c'est la pituite du suc gastrique .

* les vomissements bilieux : se distinguent par leur couleur jaune-verdâtre et leur goût amer .

Ils traduisent un reflux anormal de bile dans 1'estomac puis dans 1'cesophage .

* les vomissements hémorragiques : nommés hématémèses ( voir chapitre hémorragie

digestive ).

3- les signes d'accompagnements :

Ils peuvent être prédominants dans certaines causes de vomissements.

- douleurs abdominales,

- diarrhée,

- myalgies, syndrome grippal,

- vertiges, céphalées, photophobie,

- troubles de conscience,

- fièvre ....

B- L'examen clinique :

* Il doit être complet, sans oublier 1'examen neurologique et vestibulaire.

* 11 permet d'apprécier le retentissement des vomissements sur 1'état général.

* Rechercher les complications des vomissements :

- Signes de déshydratation : sécheresse buccale, pli cutané voire pli de dénutrition,

tachycardie , hypotension artérielle , oligurie .

- Des hématémèses causées par des fissurations cardiales secondaires aux vomissements

répétitifs (Syndrome de Mallory-Wiess ) .

- Bronchopneumopathie d'inhalation surtout s'il existe des troubles de déglutition ou de

conscience.

- Une rupture de 1'oesophage : complication exceptionnelle.

Cet examen clinique permet également de s'orienter vers la cause des vomissements .

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :

Se pose surtout avec la régurgitation : remontée du contenu oesophagien et/ou gastrique de

façon passive , sans effort et sans nausée .

LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

Peuvent aider au diagnostic. En l’absence d'éléments d'orientation diagnostique , les examens

complémentaires initiaux à demander sont :

-Glycémie, ionogramme sanguin avec créatininémie,

- Calcémie,

- β HCG,

- Abdomen sans préparation,

- Endoscopie digestive haute.

Les autres examens complémentaires sont demandes en fonction des signes associes.

LES CAUSES DES VOMISSEMENTS :

Elles sont multiples. Elles ne sont pas uniquement gastro-enterologiques , mais peuvent être

neurologiques , métaboliques , endocriniennes , ou médicamenteuses .

I-Causes gas tro-enterologiques :

-Les vomissements aigus des gastro-entérites virales, bactériennes, ou dus à une toxi-infection

alimentaire.

-Les urgences chirurgicales :

     - péritonite, appendicite ,

     - occlusion intestinale

     - sténose pyloro-duodénale ,

     - infarctus mésentérique .

- Les maladies digestives aigue :

      - pancréatite aigue ,

      - colique hépatique ,

      - cholécystite aigue .

- Le reflux gastro-oesophagien , 1'oesophagite , l'ulcère oesophagien .

- L'ulcère gastrique et le cancer de 1'estomac .

2-Causes neurologiques

- L'HTIC .

- Les méningites .

- La migraine .

3-Causes labyrinthiques

- La maladie de Meniere.

- Le mal des transports.

4-Causes métaboliques et endocriniennes

- La décompensation acido-cétosique du diabétique.

- Une poussée d'insuffisance rénale aigue.

- Une poussée d'insuffisance surrénale aigue.

- Les hypercalcémies.

- L'hyperthyroïdie.

- Le syndrome de Zollinger-Ellison.

5-Causes médicamenteuses

- Surtout les médicaments utilises en chimiothérapie

- Certains antibiotiques , la digitaline.

6-Causes psychiatriques et psychogènes

- Anorexie mentale.

- Boulimie.

7-Grossesse

Les vomissements surviennent généralement durant le premier trimestre de la grossesse .

                                                  DYSPHAGIE

DEFINITION :

La dysphagie : correspond a la sensation de gène au passage des aliments, solides et /ou

liquides, entre la bouche et 1'estomac.

Elle peut aller de la simple gène à l'arrêt

C'est un symptôme fréquent, traduisant une lésion fonctionnelle ou organique au niveau de

I'oropharynx, de I'oesophage ou de la partie proximal de 1'estomac. L'endroit où la sensation

de gène est ressentie ne correspond pas toujours au niveau de la lésion. L’ arrêt complet de

tout aliment liquide ou solide : aphagie .

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

Un interrogatoire soigneux et un examen clinique attentif permettent d'orienter le diagnostic

étiologique.

A- L'interrogatoire

1- I'âge : fixe le contexte +++. 11 faut d'emblée différencier la survenue d'une dysphagie chez

un enfant ou un adolescent de celle survenant chez un adulte, ou il faut à tout prix éliminer un

cancer.

2- les antécédents

- intoxication alcoolo tabagique.

- ingestion de caustiques (accidentelle ou volontaire).

- radiothérapie médiastinale .

- RGO connu et / ou traité.

- antécédents chirurgicaux et ORL.

- tares viscérales .

3-les caractères de la dysphagie

a- son siége :

- dysphagie haute: le blocage s'effectue au niveau de la région hyoïdienne ou sous- hyoïdienne

- dysphagie medio thoracique : le malade montre la région rétro-stérnale .

- dysphagie basse : le malade montre le haut du creux épigastrique. Mais ceci ne présume pas

de façon sûre du siége de la lésion.

b- son intensité : il peut s'agir

-d'une difficulté d'initier la déglutition, nécessitant une extraction alimentaire ou un verre

d'eau pour avaler la bouchée.

-d'une dysphagie uniquement aux aliments solides imposant une alimentation mixée ou

pâteuse.

-au maximum , c'est une sensation d'accrochage ou de blocage des aliments solides et liquides

aphagie .

-d'une dysphagie paradoxale : le blocage est plus marqué pour les liquides que pour les

solides .

c- caractère douloureux ou,pas de la dysphagie : odynophagie .

d- date de début :

-dysphagie récente : suspecte +++ (cancer de 1'oesophage )

-ancienne .

e- son évolution

-intermittente ou constante.

-progressive ou rapidement progressive.

-capricieuse : variant selon le type d’aliment.

f- ses circonstances de survenue .

g -les signes associés

-pyrosis , régurgitations .

-douleurs thoraciques ou dorsales.

-toux nocturne

-hoquet.

-dysphagie voix nasonnée .

-des signes généraux : asthénie , anorexie , amaigrissement +++ , fièvre .

B- L'examen clinique :

-il doit rechercher le retentissement de la dysphagie sur 1'état général : poids , pli cutané ou

pli de dénutrition .

-il doit être complet sans oublier 1'examen des aires ganglionnaires cervicales , l'examen de la

loge thyroïdienne ,un examen ORL et un examen neuromusculaire .

LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

Toute dysphagie impose un bilan radio endoscopique +++ . La conduite de ce bilan dépend de

1'etiologie suspectée d'après l'interrogatoire et I'examen clinique :

- radiographie pulmonaire .

- transit baryte oesophagien.

-fibroscopie oeso-gastrique .

- manometrie oesophagienne .

- examen laryngoscopique. bronchoscopie .

- tomodensitometrie thoracique .

 - echo-endoscopie .

LES CAUSES DES DYSPHAGIE

Elles sont divisées habituellement en 2 sous-types

- la dysphagie oropharyngée : les anomalies touchent 1'oropharynx et le sphincter supérieur

de l’oesophage.

- la dysphagie oesophagienne : les anomalies touchent le corps et le sphincter inférieur de

1’oesophage.

A-causes oesophagiennes :

La dysphagie est ressentie comme une sensation d'accrochage ou de blocage des aliments .

Ces causes sont dominées par 3 principales étiologies :

1- le cancer de l'oesophage ou du cardia

Dysphagie : -récente,

              -siège à tout 1’oesophage,

-d'abord aux solides uniquement,

-puis rapidement progressive,

-amaigrissement important.

2- sténose oesophagienne par reflux : sténose peptique

dysphagie : -déjà ancienne ,

             -généralement basse ,

             -aux solides uniquement ,

             -à aggravation lente ,

             -sans amaigrissement net au début (bon état général),

             -souvent des antécédents de pyrosis ou de régurgitation anciens.

3- trouble moteur oesophagien type achalasie :

dysphagie : -ancienne ,

            -généralement basse ,

            -aux solides et aux liquides,

            -souvent paradoxale ,

            -intermittente , capricieuse ,

            -peut être provoquée ou aggravée par les aliments chauds ou glacés,

            -souvent associée à des régurgitations non acides .

4- autres causes oesophagiennes

         - corps étranger intra-oesophagten .

         - tumeurs bénignes de l’oesophage.

         - sténose caustique.

         - anneau ou membrane de 1'oesophage.

         - oesophagites infectieuses : tuberculose, mycose, ...

5- lésions extrinsèques de l’œsophage :

la dysphagie est. la conséquence d'une compression de 1'eesopliage :

        - tumeurs mediastinales bénignes ou malignes.

        - anévrysme de l'aorte thoracique .

B- causes oropharyngees

La dysphagie est ressentie comme une difficulté d'initier la déglutition

1-infectieuses

-angine, pharyngite.

-candidose bucco-pharyngée .

2-neuromusculaires et vasculaires

-accidents vasculaires cérébraux.

-sclérose latérale amyotrophique.

-maladie de parkinson.

-sclérose en plaques.

-myasthénie.

-myopathies.

3-tumorales : bénignes ou malignes :

-les cancers de la sphère ORL.

-les goitres compressifs.

-le diverticule de Zenker .

CONCLUSION :

La dysphagie est un symptôme fréquent relevant de plusieurs causes et différentes spécialités.

La cause essentielle à redouter chez l'adulte est le cancer de 1'oesophage.

                                           LE REFLUX GASTRO-OESOPEIAGIEN

                                                                     (RGO)

DEFINITION

Le reflux gastro-oesophagien se définit par la remontée passive, involontaire et sans effort du

contenu gastrique dans 1'oesophage à travers le cardia

Ce phénomène, physiologique notamment après les repas, nes'accompagned'aucun

symptôme, et n’entraîne, pas de lésion.

Ce reflux devient pathologique quand il est responsable de symptômes oesophagiens ou extra-

oesophagiens , de lésions oesophagiennes ou de complications extra digestives .

Dans ce chapitre, le terme, RGO ne concernera que le RGO pathologique.

SEMIOLOGIE DU RGO :

Les modes de révélation du RGO sont très variés, et le diagnostic de RGO peut être porté dés

l'interrogatoire surtout dans sa forme typique.

I - Symptomes oesophagiens communs:

     · le maître symptôme, est le pyrosis : c'est une douleur

- a point de départ épigastrique,

- a irradiation rétrostérnale ascendante,pouvant atteindre la région cervicale, quelque

fois le dos,

- a type de brûlure, d'acidité ou de chaleur. .

- quand elle est intense elle est ressentie comme douloureuse,

- survenant électivement en période, post-prandiale, pouvant parfois réveiller le malade la

nuit, surtout après un dîner copieux,

- favorisée par certaines postures : I'ante flexion du tronc ( jardinage , laçage des chaussures ,

prier-, ) , décubitus ,

- favorisée par certains aliments : les graisses, chocolat, caféine, alcool, la menthe, ... ; ou par

certains médicaments .

    · La régurgitation : c'est une remontée du contenu gastrique dans 1'eesophage sans

effort de vomissement. Elle est faite de liquide acide et chaud donnant une sensation de

brûlure de la bouche avec un goût amer. Elle peut être alimentaire.

L'association pyrosis-regurgitation acide, permet de faire cliniquement le diagnostic de RGO.

2- Les symptômes digestifs extra-oesophagiens :

Ils sont moins évocateurs du RGO. Il peut s'agir de

- brûlures épigastriques localisées,

- de symptômes dyspeptiques : nausées, éructations, ballonnements, sensations de satiété

précoce,

- hypersalivation .

3-Les syrnptômes extra digestifs :

- les érosions dentaires, les gingivites,

- les irritations pharyngées,

- sensation de corps étranger dans la gorge

- enrouement chronique,

- dysphonie ,

- toux nocturne chronique

- douleurs thoraciques pseudo angineuses.

4-Les symptômes de complication :

Le RGO peut être cliniquement latent et ne se révéler que par une complication (oesophagite

peptique et ses complications)

- dysphagie : gène a la déglutition (voir chapitre : dysphagie) ,

- odynophagie : douleur au passage des aliments dans 1'oesophage ,

- hematemeses et/ou méléna ( voir chapitre : hémorragie digestive) ,

- anémie ferriprive .

LES CAUSES DU RGO :

    · L'hypotonie du SIO : qui peut être due à

-certains aliments : graisses, chocolat, caféine, menthe, alcool.

-cigarette.

-certains médicaments : théophylline, anticholinergiques dérivés nitrés, les salicylés.

-la progestérone : elle contribuerait au RGO au cours de la grossesse.

-certaines maladies : notamment la sclérodermie généralisée .

    · Certaines interventions chirurgicales sur bas oesophage ( cardiomyotomie,

oesogastrectomie polaire supérieure ... ).

    · Les sondes gastriques.

    · La hernie hiatale par glissement : à elle seule , elle ne donne pas de RGO sauf si elle

est associee a une hypotonie du SIO .

CONCLUSION

Le RGO est un syndrome fréquent dont les manifestations cliniques peuvent être digestives et

extra digestives.

C'est une affection en règle bénigne, mais pouvant évoluer parfois vers des complications

graves.

                                                                    L'ICTERE

I- DEFINITION :

L'ictère est défini par une coloration jaune de la peau et des conjonctives, consécutive a une

accumulation dans le sang d'un pigment physiologique qui est la bilirubine.

11- METABOLISNIE DE LA BILIRUBINE (figure l)

La bilirubine provient en majeure partie du catabolisme de I'hémoglobine. La bilirubine libre,

fixe sur l'albumine dans le plasma, est captée par les hépatocytes, conjuguée par la glucuronyl

transferase. Elle est d'abord excrétée dans la bile, éliminée dans le tube digestif ou elle est

transformée en urobilinogéne sous l’action des bactéries intestinales. La plus grande partie

(80%) est éliminée dans les selles (stércobiline), le reste (20%) est réabsorbés par la

circulation porte et excrèté dans la bile (cycle entérohépatique), une faible partie est éliminée

dans les urines (urobiline).

Si la bilirubine libre est insoluble dans 1'eau, la bilirubine conjuguée, elle, est hydrosoluble, et

s'élimine dans les urines a 1'état de traces.

III- PHYSIOPATHOLOGIE :

Il existe deux types d'ictère

     · Ictère a bilirubine non conjuguée (BNC) ou la production de la bilirubine dépasse le

pouvoir de conjugaison de la cellule hépatique.

     · Ictere a bilirubine conjuguée (BC), du soit à

•un déficit héréditaire du transport de la bilirubine par 1'hepatocyte dans la bile

(syndrome de DUBBIN-JOHNSON, syndrome de ROTOR) ;

•une choléstase : liées à une diminution ou à un arrêt de la sécrétion biliaire. Elle est

due à deux mécanismes différents :

1.obstruction des voles biliaires intra ou extra-hépatiques ;

2.arrêt ou diminution de la formation de bile, du fait d'une atteinte des hépatocytes.

IV- DIAGNOSTIC POSITIF

A) Clinique ++

I- Coloration jaune des téguments : elle se voit au niveau de la peau, des conjonctives et de la

face inférieure de la langue, son intensité est variable

     · Légère ou subictère. Cet Ictère est mieux perçu à la lumière du jour qu'en éclairage

artificiel.

     · Ictère franc.

     · Ictère intense, le patient a une couleur vert fonce.

2- Coloration des urines : 1'examen des urines à une valeur d'orientation

•les urines sont claires dans les ictères à BNC, sauf en cas d'hémolyse intra vasculaire

qui donne une hémoglobinurie ;

•les urines sont très foncées dans les ictères à BC.

3- Coloration des selles

•très foncées les ictères à BNC ;

•Blanches mastic dans les ictères à BC.

4- Prurit : accompagné parfois de lésions cutanées de grattage.

5- Syndrome de cholestase

  Reflets cutanés verdâtres lorsque la cholestase est intense ;

  Stéatorrhée accompagnée d'amaigrissement (malabsorption des graisses) ;

  Troubles en rapport avec la malabsorption des vitamines liposolubles :

  Syndrome Hémorragique (vit. K)

  Ostéomalacie (vit D)

  Troubles de la vision nocturne (vit. A)

• · Xanthomes sous cutanés (en rapport avec 1'hypercholesterolemie).

6- Signes en rapport avec la maladie causale : douleur biliaire, fièvre, arthralgies.

B- Biologique :

Les données biologiques confirment le diagnostic de l'ictère :

→ Augmentation du taux de la bilirubine totale > 17 mg/l. Cette augmentation peut porter sur

la BNC ou la BC.

→ En cas d'ictère cholestatique (BC)

•augmentation du taux des phosphatases alcalines, de la 5'nucléotidase et de la gamma

glutamyl transférase ;

•augmentation du cholestérol total ;

IV- DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

→Arguments cliniques :

Sont essentiels, ils permettent de préciser l’origine de l’ictére.

1- l’interrogatoire précise :

•L'age et 1e sexe

•Profession exposée ;

•Mode d'installation de 1'ictere :nu ou accompagné d'autre signes à type de douleurs,

prurit ou de fièvre.

•lesantecedents : intervention chirurgicale, prise médicamenteuse, transfusion,

toxicomanie, homosexualité, tatouage, soins dentaires, acupuncture, hémodialyses,

consommation de crustacés, de fèves, d'alcool, notion d'épidémie, d'ictère ou de cas similaire

dans la famille.

2- Examen clinique

→ Inspection : intensité de 1'ictere, coloration des urines, état cutané : circulation veineuse

collatérale, angiomes stellaires, lésions de grattage, tatouage, distension abdominale, pâleur

cutanéo-muqueuse.

→ Percussion et palpation :

- Etat du foie

     · dans les cholestases extrahépatiques, le bord antérieur est mousse et la surface est

         régulière.

     · Dans les cholestases intra hépatiques par cirrhose ou tumeur, 1'hepatomegalie est

         irrégulière nodulaire a bord antérieur tranchant.

- Une splénomégalie oriente vers une hémolyse ou une hypertension portale.

- Une ascite oriente vers une cirrhose.

- Etat de la vésicule biliaire : loi de COURVOISIER-TERRIER : la palpation d'une grosse

vésicule signifie un obstacle à 1'écoulement de la bile au niveau du cholédoque. Il s'agit le

plus souvent d'un cancer de la tête du pancréas, ou des voies biliaires. On dit alors que la loi

est positive. Une exception est la présence d'un calcul enclave dans le cystique (syndrome de

Mirizzi) qui peut entraîner une grosse vésicule (hydro ou pyocholecyste).

→ Examen général :

Il est nécessaire à la recherche de signes de choc orientant vers une hémolyse aigue ou un

saignement digestif important et aussi à la recherche de signes d'angiocholite, et enfin des

signes de retentissement de la cholestase.

→ Examen biologiques :

o NFS : Anémie (hémolyse) ; Hyperleucocytose (lithiase de la VBP) ; Hyperéosinophilie

(hépatite médicamenteuse) ; Leucopénie (hépatite virale).

o Transaminases : ALAT, ASAT ↑ ↑ , 10 fois la normale dans les hépatites virales aigues.

o Phosphatases alcalines, gamma glutamyl transférase ↑ dans les ictères cholestatiques.

o Fer sérique et taux de réticulocytes : ↑ dans les hémolyses.

o Electrophorèse des protides :↓ albumine dans les insuffisances hépato-cellulaires, ↑

gamma globulines dans les hépatopathies chroniques.

o Autres : sérologie virale, A, B et C, marqueurs d'auto-immunité, dosage d'α –foeto-proteine

sérique.

→ Examen morphologiques

o Abdomen sans préparation recherche de: Calcificationspancréatiques

vésiculaire.

o Echographie abdominale +++ permet 1'étude

- des voies biliaires intra et extra-hépatiques : dilatées ou non

- du foie : présence d'images nodulaires ;

- de la vésicule biliaire ;

- du pancréas ;

- présence ou non d'une ascite, des adénopathies profondes.

o Autres : en fonction des orientations cliniques :

- Tomodensitométrie abdominale ;

- Cathétérisme rétrograde de la papille ;

- Cholangiographie transhépatique ;

- Echo endoscopie ;

- Ponction biopsie hépatique ...

V- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

1- Icteres à BNC

• Ictères hémolytiques : les anémies hémolytiques (voir hémato).

•Ictères non hémolytiques : maladiedeGILBERT : fréquente,souvent

        latente, caractérisée par un déficit partiel de la glucuronyl transferase. Maladie de

CRIGGLER¬NAJJAR : très rare, caractérisée par un déficit total de la glucuronyl transferase.

2- Ictères à BC

• Ictères par cholestase extra hépatique :

Ils sont liés à l'obstruction de la voie biliaire. Les techniques d'imagerie (échographie++)

retrouvent une dilatation des voies biliaires intra et/ou extra-hépatiques, et précisent le siège

de 1'obstacle.

- Lithiase de la voie biliaire primitive, elle réalise un tableau d'ictère douloureux et fébrile,

d'intensité variable, fluctuant.

;

Lithiase

- Cancer de la tête du pancréas : survient dans un contexte d'altération de 1'état général,

1'ictère est progressif, souvent associé à un prurit, 1'examen clinique peut montrer une grosse

vésicule.

- Ampullome vatérien : il réalise une cholestasefluctuante, parfois associée à une

angiocholite et a un syndrome hémorragique digestif

- Cancer des voles biliaires.

-Autres : pancréatite, compression extrinsèque, complications de la chirurgie biliaire.

• Ictères par cholestase intrahépatique

- Diminution de la sécrétion biliaire

      • Hépatite virale aigue A, B, C, D, E...

      • Hépatite médicamenteuse ;

      • Hépatite alcoolique aigue ;

      • Hépatite chronique active et cirrhose ;

      • Maladie de Dubin-Johnson : troubles de 1'excretion biliaire

- Obstruction des voies biliaires intra hépatiques

      • Cancer primitif ou secondaire du foie ;

      • Cirrhose biliaire primitive ;

      • Cholangite sclérosante ;

      • Cholestase gravidique ;

      • Cholestase récurrente bénigne.

CONCLUSION

Le diagnostic d'ictère est avant tout clinique. La démarche diagnostique doit rester

pragmatique. L'examen clinique et l'échographie abdominale permettent de préciser le

mécanisme de cet ictère.

Héme

Adsorbée sur

albumine

Bilirubine non conjuguée

(Serum)

Captée par hépatocytes

Glucuronyl transférase hépatocytaire

Bilirubine conjuguée

(Foie)

Excrétion biliaire

Bilirubine conjuguée (bile)

Bactéries intestinales

Urobilinogénes

Réabsorption

rein

urobilinogénes fécaux

urobiline

 Stércobilines

(couleur fèces)

Figure 1 : Métabolisme de la bilirubine.

                                                        HEPATOMEGALIES

1- DEFINITION :

L'hépatomégalie est définie par une augmentation du volume du foie Elle signe l’existence

d'une hépatopathie le plus souvent, dont le diagnostic étiologique nécessite l'aide d'examens

complémentaires.

11- DIAGNOSTIC POSITIF :

Repose sur les données de 1'examen clinique. Celui-ci est réalisé de façon rigoureuse chez un

sujet étendu sur un plan horizontal, en décubitus dorsal, les membres inférieurs en flexion. Le

tronc et ('abdomen découverts, I'examinateur étant a droite du malade.

• A l'inspection, l’hépatomégalie se manifeste par une voussure au niveau de l'hypochondre

droit ou un évasement de la base du thorax.

• La percussion doit être douce, avec les mains de 1'examinateur réchauffées. La main gauche,

doigts écartés et tendus, est posée à plat contre la paroi de l'abdomen. Le médius de la main

droite recourbé, percute la face dorsale des doigts de la main gauche. La percussion se fait de

haut en bas, à partir de la clavicule, sur la ligne medio claviculaire après la sonorité

pulmonaire normale, on perçoit la matité hépatique. La limite entre la zone sonore pulmonaire

et la zone mate hépatique correspond au bord supérieur du foie. On percute ensuite de bas en

haut la limite entre zone sonore du colon et la matité hépatique, qui détermine la limite

inférieure du foie.

• La palpation peut se faire selon deux techniques

-La première où 1'examinateur est à la hauteur de 1'épaule du patient, la main posée sur

la paroi abdominale. Les extrémités des doigts recourbés en croche, cherchent à accrocher le

bord inférieur du foie, lors des inspirations profondes.

-Au cours de la deuxième technique, 1'examinateur est à la hauteur du bassin du patient

et pose sa main a plat sur la paroi abdominale, au niveau de la F.I droite, remonte sa main en

cherchant à sentir le bord inférieur du foie.

La palpation permet de situer le bord inférieur du foie, la sensibilité, la consistance, la

régularité, le reflux hépato-jugulaire.

• L'auscultation permet de rechercher un souffle, ou une expansion systolique.

• Les caractères de l’hépatomégalie sont ainsi précisés

-La flèche hépatique est calculée à partir de la distance entre la limite supérieure et la

limite inférieure, le long de la ligne medio claviculaire. Elle ne dépasse pas 11 cm.

-Le bord inférieur non palpe, qui se confond avec la limite des côtes, ou bien à la limite

mou, régulier et légèrement sensible, chez le sujet normal. II peut être dans les cas

pathologiques, ferme, dur, irrégulier et tranchant.

-La face antérieure, normalement régulière et élastique. Elle peut devenir irrégulière

dure et nodulaire.

-La sensibilité : le foie normal est indolore. II peut devenir douloureux, parfois de

façon exquise.

-La consistance du foie normale est molle, alors qu'elle est ferme, dure voire pierreuse

dans les cas pathologiques.

III- DIAGNOSTIC DIFFERENTIIEL :

1.Ptose du foie : la flèche hépatique est normale.

2.Lobe de Riedel : il s'agit d'un prolongement inférieur du lobe droit.

3.Gros rein droit : le contact lombaire, la présence de signes urinaires, voire les données

de 1'echographie et de 1'UIV permettent de trancher.

4.Masse de l’angle colique droit : le diagnostic est redressé devant la présence de signes

coliques cliniques et para cliniques.

5.Grosse vésicule, tumeur gastrique, affection pancréatique, pariétale...

IV- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :

Repose sur les données de 1'exarnen clinique et des examens complémentaires (biologiques et

morphologiques).

1- L'interrogatoire :

Précise les antécédents familiaux et personnels, maladie générale, néoplasique, ou

cardiovasculaire, ictère, transfusion sanguine, toxicomanie, prise médicamenteuse, âge,

profession, consommation alcoolique.

2- L'examen clinique

Recherche un ictère, des signes d'insuffisance hépatocellulaire (angiomes stellaires, érythrose

palmaire, encéphalopathie hépatique), des signes d'hypertension portale (splénomégalie,

circulation veineuse collatérale), une ascite, des signes d'insuffisance cardiaque droite.

3- Les examens biologiques A la recherche de

-Une cytolyse : ↑ASAT, ↑ALAT.

-Une cholestase : ↑phosphatases alcalines , ↑ gamma GT, 5'-nucleotidase, ↑ bilirubine.

-Une insuffisance hépatocellulaire : ↓ taux de prothrombine, ↓albumine, ↓ facteur V, ↑

cholestérolémie.

-Autres : marqueurs viraux, fer sérique, céruléoplasmine, Ac antimuscle lisse, Ac

antinucléaires.. .

4- Les explorations morphologiques

Le temps capital est 1'echographie précisant le caractère homogène ou hétérogéne du foie,

1'aspect des voies biliaires intra et extra-hepatiques (dilatées ou non), 1'aspect de la vésicule

biliaire, les anomalies vasculaires (branches portales, tronc porte, veines

sushepatiques),1'aspect du pancréas, de la rate, 1'existence d'une ascite.

La tomodensitométrie, 1'imagerie par résonance magnétique, sont parfois nécessaires.

5- Orientations étiologiques

a) Foie cirrhotique : il s'agit d'une hépatomégalie dure a bord inférieur tranchant. La face

antérieure est granitée ou nodulaire, avec des signes d'insuffisance hépatocellulaire et

d'hypertension portale.

b) Foie cardiaque : 1'hépatomégalie est douloureuse, de surface lisse, de consistance ferme,

avec le traitement, elle change de volume, on parle de « foie accordéon » on retrouve une

turgescence spontanée des jugulaires, un reflux hépato-jugulaire, un oedéme des membres

inférieurs, 1'échographie montre une dilatation des veines sus-hépatiques.

c) Foie de métastase : il existe des antécédents de cancer, principalement digestif, une

hépatomégalie dure, pierreuse, multi nodulaire, le foie est dit « marronné».

d) Foie de cholestase : le foie est de consistance ferme, d surface régulière, à bord antérieur

mousse.

e) Infections

•Hépatites virales.

•Abcès bactériens ou parasitaires : le foie est ferme, à bord antérieur mousse, à surface

régulière, mais très douloureux +++, avec présence de signe de 1'ébranchement : on pose la

main droite sur la surface du foie, et avec le bord cubital de 1'autre main; on donne un coup

sec, il réveille alors une douleur vive.

•Kyste hydatique.

f) Syndrome myélo prolifératif.,

g) Foie de surcharge : Hémochromatose ; Maladie de Wilson; Glycogénose, maladie de

Gaucher.

h) Granulontatose.

i) Tumeurs bénignes : hémangiome, Adénome, Maladie poly kystique du foie.

CONCLUSION

L'hépatomégalie est un grand signe d'expression de la pathologie du foie. Devant une

hépatomégalie, le diagnostic peut être aisé sur les donnés de la clinique, et des examens

biologiques, mais le plus souvent, il faudra s'aider d'examens morphologiques au premier rang

desquels se situe 1'échographie.

                                                             L'ASCITE

1- DEFINITION

L'ascite est définie comme un épanchement liquidien intrapéritonéal. Les hémopéritoines et

les cholépéritoines étant exclus.

2- DIAGNOSTIC POSITIF : (ascite de moyenne abondance)

2-1. Mode d'installation

L'ascite peut s'installer insidieusement, en plusieurs jours ou semaines, souvent précédée d'un

météorisme abdominal. Parfois, l’ascite se développe rapidement à cause d'un facteur

déclenchant. A cette augmentation de volume de l'abdomen peut s'associer d’autres signes :

    · Anorexie contrastant avec la prise pondérale

    · Dyspnée (si ascite abondante ou épanchement pleural associe)

    · Oedémes des membres inférieurs

    · D'autres signes peuvent être retrouvés en fonction de 1'étiologie.

    ·

2-2. Examen clinique

 → Inspection

•Abdomen distendu, augmenté de volume, peau lisse, tendue, avec un ombilic déplissé.

•Hypotonie des muscles abdominaux ==> aspect étalé en « batracien » de 1'abdomen

en décubitus dorsal.

•Saillie d'une hernie inguinale, crurale ou ombilicale.

→ Percussion

•Elle met en évidence une matité ayant les caractéristiques suivant :

oMatité déclive et mobile des flancs et de l’hypogastre

oConcave vers le haut

oAssociée à une sonorité centrale ou peri-ombilicale

→ Palpation : permet de trouver deux signes

•Le signe du glaçon : la dépression brusque de la paroi abdominale au niveau de

1'hypochondre droit refoule le foie qui donne un choc en retour.

•Le signe du flot : transmission abdominale liquidienne d'une onde de propagation crée

par chiquenaude sur le flanc oppose.

→ Les touchers pelviens

•Toucher rectal : le cul de sac de Douglas est rénitent et bombé sous 1'effet de la

pression liquidienne abdominale.

•Toucher vaginal : 1'uterus est anormalement mobile et les culs de sac sont rénitents.

Dans les cas ou 1'ascite est de grande abondance, l'abdomen est distendu, peau tendue,

amincie et 1'ombilic est éversé. A la palpation, le foie et la rate ne sont pas palpable et à la

percussion 1'abdomen est mat dans sa totalité.

Si 1'ascite est de faible abondance, seule la percussion permet de suspecter son existence en

trouvant une matité mobile et déclive au niveau des flancs sur un malade en décubitus latéral.

2-3. Examens complémentaires :

- Radiographie de l'abdomen sans préparation : peut montrer un élargissement de 1'espace

inter-anse et une teinte grise claire de l’abdomen.

- Radiographie du poumon : peut trouver un épanchement pleural associé.

- Echographie abdominale : permet de trouver les ascites de faible abondance et de guider la

ponction et de rechercher d'autres signes pour orienter 1'étiologie.

2-4. La ponction d'ascite exploratrice

→ Technique

L'asepsie doit être rigoureuse. Apres désinfection large de la paroi abdominale, 1'aiguille est

introduite a I'union des 2/3 externes de la ligne reliant I'ombilic à I'épine iliaque antéro-

supérieure gauche.

→ Examen macroscopique

Souvent le liquide est jaune citrin, il peut être trouble (infection), hémorragique (néoplasie),

chyleux (origine lymphatique).

→ Examen biochimique

Le taux de protides dans le liquide d'ascite permet la distinction entre transsudat (Protides <

25g/1) et exsudat ( > 25g/l). La teneur en lipides si ascite chyleuse => triglycérides > 1g/l.

→ Etude cytologique

Le liquide d'ascite comporte moins de 200 éléments par mm 3 dont moins de 10% de

polynucléaires neutrophiles.

→ Bactériologie : avec examen direct et culture.

3- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

L'ascite ne doit pas être confondue avec

-Un kyste de l’ovaire volumineux, dont la matité est fixe à concavité inférieure.

-Un globe vésical : matité fixe centrale à concavité inférieure.

-Une grossesse.

-Obésité.

4- ETIOLOGIES :

4-1. La cirrhose hépatique :

C'est la 1ère cause d'ascite.

Le liquide d'ascite est souvent jaune citrin, pauvre en protides, pauvre en cellules. L'examen

trouve en plus un foie à bord inférieur tranchant avec signes d'insuffisance hépatocellulaire

et/ou d'hypertension portale.

4-2. La tuberculose péritonéale :

Le liquide d'ascite est citrin, riche en protides et riche en cellules lymphocytaires.

Le contexte clinique peut aider au diagnostic : existence d'autres foyers tuberculeux, notion de

contage tuberculeux et signes de présomption tuberculeux.

Mais, 1'examen clé au diagnostic est la laparoscopie (présence de granulations péritonéales).

4-3. Les ascites néoplasique :

Les principales causes sont

oCancers digestifs

oLes tumeurs ovariennes

oLes tumeurs hépatiques

Le liquide peut être citrin ou hémorragique, riche en protéines, et riche en cellules avec

parfois présence de cellules néoplasiques.

La laparoscopie est indiquée en cas de suspicion de cancer primitif (Mésothéliome) ou en cas

de carcinose dont le cancer primitif n’est pas connu.

4-4. Ascite des maladies cardiaques :

Se rencontre essentiellement dans l'insuffisance ventriculaire droite (coeur pulmonaire

chronique, péricardite chronique constructive).

Dans ce cas, t'ascite est associée à des signes d'insuffisance cardiaque droite.

Le diagnostic est confirme par 1'echographie abdominale et surtout par 1'échocardiographie.

4-5. Les autres causes sont rares :

Affections pancréatiques (pancréatite chronique)

Syndrome de Budd-chiari

Hypo-albuminémie (syndrome néphrotique par exemple)

Ascite chyleuse par obstacle lymphatique

Syndrome de Demons Meigs avec pleurésie droite et tumeur bénigne de 1'ovaire.

                                                        LES DIARRHEES

I- DEFINITION :

La diarrhée est 1'émission quotidienne de selles trop fréquente (sup ou égale à 3 selles/jour),

et/ou trop liquide (poids de 1'eau sup a 90% du poids des selles), et/ou trop abondantes (sup a

300g/jour).

Biologiquement, on parle de diarrhée chaque fois qu'est éliminé en excès ou en totalité un des

composants normaux de la selle. On dit que le débit Fécal est augmenté.

2- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :

- Emission rectale répétée de substances non fécales (sang).

- Les fausses diarrhées des constipés chroniques.

3- CARACTERS SEMIOLOGIQUES :

A/ D1ARRHEES AIGUES

= diarrhées évoluant moins de 3 semaines.

a- L'interrogatoire précisera :

* Début qui est souvent brutal.

Les caractéristiques des selles :

- aqueuses abondantes

- glaireuses et/ou sanglantes.

* Les signes accompagnateurs : Nausées, vomissements. Douleurs abdominales. Fièvre.

Asthénie.

* La notion :

-De voyage en zone endémique.

-Des cas similaires dans l'entourage.

-Une prise médicamenteuse.

b- L'examen clinique recherchera les signes de gravite

-terrain: enfant- vieillard- sujet immunodéprimé.

-Déshydratation : soif, perte de poids, pli cutané, sècheresses des muqueuses,

hypotension, tachycardie.

-Syndromesepticémique etcollapsus :hypo ouhyperthermie,

       hypotension, oligurie, marbrure.

c- Les examens de première intention sont

-la coproculture,

-la parasitologie,

-La recto-sigmoidoscopie.

d- Etiologies

* diarrhées hydroélèctrolytiques sont

-virales (le plus souvent).

-secondaire à une intoxications alimentaires (staphylocoque dore, salmonelle) ;

-bactériennes : E Coli, Cholera.

-dues a un stress.

* Diarrhées glairo-sanglantes sont :

-bactériennes : shigelle, yersiniose...

-post médicamenteuses : antibiotiques (clostridium difficil)..

-ischémique..

B- DIARRHEES CHRONIQUES:

= diarrhées évoluant plus de 1 mois.

a : I'interrogatoire recherchera

* Début qui est souvent insidieux, lent ou progressif

* Les caractéristiques des selles qui peuvent être

- selles de malabsorption =

Selles abondantes (bouse de vache),

Graisseuses (tachent les sous-vêtements, mains graisseuses, selles qui collent).

Grisâtres,

Mal odorantes.

- selles des diarrhées motrices = selles nombreuses,

Peu abondantes, impérieuses, post prandiales, avec débris alimentaires ou végétaux.

- selles des diarrhées sécrétoires = selles profuses, abondantes, diurnes,

persistantes après un jeun.

* Les signes associes sont variables

-douleur abdominale

-ballonnement abdominal

-faux besoin, ténesme

-signes fonctionnels extra digestifs :

oculaires, vasomotrices...

manifestations cutanées,

articulaires,

* 1'interrogatoire recherchera en plus

- dans les antécédents: notion d'intervention chirurgicale, notion de prise médicamenteuse,

1'existence d'épisode similaire dans 1'enfance. Maladie médicale, déficit immunitaire.

- Les facteurs influençant 1'évolution (aliments).

b : 1'examen clinique doit être complet et appréciera le retentissement sur 1'état général

c : le bilan à demander

Les examens complémentaires seront demander en fonction de 1'etiologie suspectée

-examens des selles : parasitologies, fécalogramme.

-examens de malabsorption : NFS, taux de protide, calcémie stéatorrhées.

-examen endoscopique.

-Examen radiologique.

-Biopsie du grêle...

d : Etiologies :

1 -Diarrhées de malabsorption :

* atteinte du grêle : maladie coeliaque, maladie de Whipple, lymphomes, lambliase...

* atteinte du pancréas : pancréatite chronique..

* insuffisance en sels biliaires..

2- Diarrhées motrices

Syndrome de l'intestin irritable, gastrectomie, colectomie, endocrinopathies (diabète,

hyperthyroïdie, tumeur carcinoïde), amylose...

3- Diarrhées sécrétoires

Polyposes adénomateuses coliques, médicaments (colchicine, digitaliques), laxatifs irritants

(phénolphtaleine, anthraquinone... )

CONCLUSION

Les étiologies des diarrhées aigues ou chroniques sont très nombreuses. Leur mécanisme est

souvent complexe et souvent intriqué.

Un interrogatoire bien conduit et un examen clinique complet permet souvent d'orienter le

diagnostic qui sera confirmé par les explorations para cliniques.

                                                  SYNDROME DYSENTERIQUE

DEFINITION :

Le syndrome dysentérique se caractérise par l'émission de nombreuses selles généralement

afécales, plus ou moins mélangées à du sang, du pus et de faux besoins.

Il traduit la réaction de la cavité rectale à différentes agressions inflammatoires, parasitaires

ou tumorales.

SIGNES CLINIQUES

    1- signes fonctionnels

•les épreintes :

Ce sont des douleurs violentes qui parcourent le cadre colique, mais prédominent au niveau de

la fosse iliaque gauche et se propagent vers l'anus. Elles s'accompagnent d'une envie

impérieuse d'aller d la selle.

•Les faux besoins

Ils sort provoques par des poussées impérieuses et répétées et n'aboutissent qu'à une déjection

insignifiante.

•Le ténesme

C'est une sensation de tension douloureuse au niveau de l’anus et de corps étranger intra rectal

irradiant plus ou moins vers les organes génitaux et la vessie.

•Les évacuation anormales

Les déjections sont typiquement afécales, la selle peu abondante, étant faite de glaires

(éxcrétats muqueux blanchâtres que 1'on compare à du blanc d'oeuf battu), de pus et de sang.

Souvent cependant ces déjections anormales se mêlent à des selles plus ou moins moulées ou

alternant avec elles.

Le nombre quotidien des évacuations est très variable, pouvant aller jusqu'à plusieurs

dizaines.

2- signes généraux :

Souvent présents mais à un degré variable

asthénie, fièvre (selon 1'etiologie), amaigrissement, déshydratation..

3- signes physiques :

L'abdomen est souvent douloureux dans son ensemble ; il est parfois ballonné.

Le toucher rectal -obligatoire- recherchera systématiquement une éventuelle tumeur.

EXAMENS PARA CLINIQUES :

Coproculture et parasitologie

Rectoscopie

Lavement baryte ou coloscopie.

ETIOLOGIE :

Cancer rectal ou rectosigmoidien

Tumeurs villeuses.

Amibiase intestinale.

La rectocolite hémorragique.

Tumeurs bénignes du rectum

Rarement :post-radiothérapie, tuberculose rectale, affectiondu

voisinage (salpingo-ovarite, prostatite, cancer envahissant la paroi rectale).

CONCLUSION

La constatation d'un syndrome dysentérique impose :

       Toucher rectal

       Rectoscopie

       Examen des selles.

                                                            CONSTIPATION

I- DEFINITION :

Sur le plan clinique, la constipation se définit par un nombre de selles inférieur à 3 par jour

avec un poids moyen quotidien des selles inférieur a 35 g.

A cet aspect quantitatif il faut ajouter un aspect qualitatif comprenant : émission de selles avec

effort, selle dures, évacuation difficile voir douloureuse et sensation d'obstruction anorectale.

II- PHYSIOPATHOLOGIE :

On distingue deux types de constipation

1) Constipation maladie

La plus fréquente, souvent ancienne et isolée. Deux mécanismes en sont responsables soit une

anomalie de la progression; c'est le cas de l'inertie colique et du colon spastique soit une

anomalie d'évacuation ou dyschésie, et dans ce cas plusieurs mécanismes sont responsables

(voir étiologies).

2) Constipation symptôme

Il s'agit souvent d'une constipation plus ou moins récente, secondaire, relevant ou

accompagnant d'autres processus pathologiques.

III- SIGNES CLINIQUES :

1) Interrogatoire :

Le diagnostic d'une constipation commence par l’interrogatoire qui doit préciser :

-Les antécédents personnels notamment chirurgicaux : chirurgie proctologique,

urinaire, gynécologique, ou digestive.

-Antécédents familiaux

-La date et les circonstances de survenue

            • Constipation ancienne, récente, ou récemment aggravée;

            • survenue à la suite de changement des conditions de vie et d'hygiène

alimentaire

            • à la suite de prise médicamenteuse.

-La nature des troubles couverts par le mot constipation

            • nombre et aspect des selles;

            • Émission de selles avec effort;

            • Selles dures ou en billes de chèvres;

            • Évacuation incomplète;

            • Sensation d'obstruction anorectale;

            • Utilisation de manoeuvre manuelle pour évacuer.

Traitement suivi notamment la nature des laxatifs utilises.

L'existence éventuelle de signes associés :

douleurs abdominales;

évacuation anormale : sang, glaire;

retentissement sur I'état général.

2) Examen physique :

- L'examen de 1'abdomen précise 1'état de la paroi abdominale par l'inspection et la palpation

avant et après mise en tension de I'abdomen et ceci pour apprécier la musculature abdominale,

chercher une hernie ou une éventration.

- L'examen de la région anorectale et périnéale est une étape importante. L'examen doit être

fait en position accroupie lors de la poussée pour chercher un prolapsus rectal ou une

ballonisation périnéale. L'examen en position genu-péctorale cherchera une lésion anale à

type de fissure, tumeur ou abcès.

- Le toucher rectal

•Apprécie la tonicité du sphincter anal

•recherche

* une sténose anale ou rectale

* une contracture paradoxale du sphincter anal (anisme).

* 1'existence de matière chez un malade qui n'éprouve pas le besoin d'aller a la selle, ce qui

permet d'évoquer le diagnostic de dyschésie rectale.

* Un rectocèle.

- Le toucher vaginal chez la femme recherche des lésions gynécologiques pouvant

occasionner une constipation.

- le reste de I'examen physique doit être complet a la recherche d'une pathologie associée à

1'origine de la constipation.

IV- EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

Le but des examens complémentaires est d'éliminer une cause organique de la constipation, et

dans le cas ou celle-ci est fonctionnelle, le bilan para clinique permettra de distinguer la

constipation par anomalie de la progression et celle par anomalie d'évacuation.

1)

Bilan initial : visant à éliminer une cause organique :

• Anuscopie

• Rectoscopie

• Lavement baryte et/ou coloscopie en fonction du contexte

• Un bilan biologique peut être demandé notamment le dosage des hormones thyroïdiennes si

une hypothyroïdie est suspectée.

2)

Explorations fonctionnelles :

Elles sont demandées en fonction, du contexte clinique, notamment si une constipation

fonctionnelle est suspectée et ceci après échec d'un traitement bien conduit. Ce bilan

comprend essentiellement la mesure du temps de transit colique complété au besoin par une

défécographie et/ou une manométrie ano-rectale.

V- ETIOLOGIES :

1) Constipation organique

1.1 Causes digestives

Cancer colorectal, tumeurs bénignes colorectales, sténoses coliques ou anorectales,

mégacôlon congénital, fissure, séquelles de chirurgie anorectale, compressions extrinsèques.

1.2 Causes endocriniennes et métaboliques

• hypothyroïdie

• hyperparathyroïdie

• insuffisance rénale

• hypokaliémie

• porphyrie.

1.3 Causes neurologiques et constipation psychogène

•dysautonomie au cours du diabète et de 1'amylose

•maladie de parkinson

•sclérose en plaque

•accident vasculaire cérébral

•tumeur cérébrale

•dépression, démence et psychose.

1.4 Médicaments :

Plusieurs médicaments peuvent donner une constipation ex : opiaces, anticholinérgiques, anti

convulsivants, neuroleptiques...

2) Constipation maladie :

2.1 Par anomalie de progression Dans ce cas

•souvent le nombre de selles < 3 par semaine

•plus au moins ballonnement abdominal

•plus au moins douleur abdominale

•pas de besoin entre les exonérations

•selles dures.

Les causes :

* Inertie colique

* Colon spastique

2.2 Par anomalie d'évacuation Dans ce cas

•souvent le besoin est présent

•difficulté d'exonération

•au TR : matières présentes

•souvent utilisation de manoeuvre digital pour évacuer.

Les causes

• anisme

• mégarectum

• rectocèle

• procidence interne du rectum

• anomalie de la sensibilité rectale

• plancher pelvien descendant.

                                                HEMORRAGIES DIGESTIVES

DEFINITION : perte de sang par le tube digestif.

                        Hématémèse.

                        Méléna.

                        Hémorragie occulte.

SYMPTOMES :

  A/ Hématémèse

     Vomissements de sang rouge avec ou sans caillot venant de I'oesophage, l’estomac ou le

     duodénum.

   - Pródromos

     o Lipothymies

     o Pâleur

     o Tachycardie

     o Nausees

     o Distension épigastrique

  - Hématémèse

     oVomissements de sang isolé ou mélangé aux aliments

     oVomissements de sang rouge vif

     oVomissements de sang noir

     oVomissements de sang suivi d'un méléna

  B/ Hémorragie intestinale :

  Méléna : Emission par l’anus de sang noir, poisseux, d'odeur nauséabonde (goudron).

  Réctorragie : Emission de sang rouge par I'anus.

  Hémorragie occulte : des hémorragies digestives peu abondantes peuvent ne pas modifier  I'aspect des selles, se traduisant par une pâleur cutanéo-muqueuse.

 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

  A/ Hématémèse

       -Vomissements de couleur rouge

       -Hémoptysie : sang aéré, effort de toux.

       -Epistaxis : sang provient des fosses nasales.

 B/ Méléna

   -Selles noircies par : Fer, charbon, ...

   -

 C/ Réctorragies

     -Selles colorées : médicaments, betterave.

     -Chez la femme : métrorragie, hématurie.

  DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :

Tous doit être mis en oeuvre pour trouver la cause de 1'hernorragie.

  1/ Interrogatoire.:

        -Maladie connue du patient.

        -Antécédents médicaux et chirurgicaux.

        -Signes cliniques accompagnateurs. Médicaments pris : Aspirine.

        -Thermomètre ...

  2/ Examen clinique + Toucher rectal + Pouls A- TA :

    -Hépatomégalie.

    -Circulation veineuse collatérale.

    -Masse abdominale.

    -

  3/ Quelques tests biologiques

    -Numération formule sanguine (NFS). '

    -Taux de Prothrombine.

    -Groupage.

    -

  4/ Examen endoscopique : doit être pratique en urgence, notamment pour les hémorragies

digestives hautes. Il permet le diagnostic et le plus souvent le traitement en même temps de

l'hémorragie.

  5/ Etiologies :

   a- Lésions oesogastroduodénales

        •Ulcère gastroduodénal

        •Hypertension portale : rupture des varices

        •Gastroduodénite

        •Oesophagites

        •Tumeurs : oesophage , estomac

        •Syndrome Mallory-weiss.

  b- Lésions grêliques

        •Tumeurs : lymphome, polypes

        •Maladies inflammatoires : tuberculose, crhon

        •Diverticule de Meckel.

  c- Lésions recto-coliques

       •Tumeur : polype, cancer

       •Recto-colites inflammatoires

       •Tuberculose

       •Recto-colite hémorragique

       •Maladie de crhon

       •Diverticule colique

       •Colite infectieuse : amibiase ...

       •Angiodysplasie

       •Ulcéracion thérmométrique

       • Hemorroides

  d- Maladies générales

       •Maladies hémorragiques : thrombopénie ...

       •Maladies de système.

CONCLUSION

L'hémorragie digestive est une urgence. Le diagnostic étiologiques doit être fait de façon

précoce.

                     LES EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES EN

                                     PATHOLOGIE DIGESTIVE .

Toutes ces explorations sont un complément de 1'examen clinique et ne peuvent en aucun cas

remplacer celui-ci. Ces explorations peuvent être biologiques, radiologiques, endoscopiques

ou anatomopathologiques, et c'est le contexte clinique qui déterminera le type d'examen à

demander.

  I- EXPLORATIONS BIOLOGIQUES :

  1) Tests hépatiques

   Ces tests sont de deux types:

   •Non spécifique, permettant de dire s'il y a ou pas une maladie du foie.

   •Spécifique, permettant de préciser la nature de 1'hépatopathie sous jacente.

  1.1 Testes hépatiques non spécifiques

  →La bilirubine

           La bilirubine totale est inférieure à 15 mg/I.

           La bilirubine non conjuguée est inférieure à 10 mg/l

           La bilirubine conjuguée est inférieure à 5 mg/l

   L'ictère devient détectable si la bilirubine totale dépasse 15 mg/l. Cette augmentation peut se

  faire au dépend de la bilirubine non conjuguée ou conjuguée. Les étiologies des ictères à

  bilirubine non conjuguée et conjuguée seront vues dans le chapitre des ictères.

  →Transaminases sériques

  Deux types : Alanine aminotransférase (ALAT)

                       Aspartate aminotransférase (ASAT)

   Ces deux enzymes sont contenues en abondance dans le foie et dans le muscle : la

 concentration de 1'ALAT est plus élevée au niveau du foie, que celle de l’ASAT. au niveau

 du muscle la situation est inversée. Les valeurs normales de l’ALAT et I'ASAT sériques sont

 variables en fonction des laboratoires (20-50 UU1). Toute nécrose hépatique entraîne une

 augmentation des transaminases. Cette nécrose peut être d'origine virale, médicamenteuse,

 toxique ou ischémique.

   Si la nécrose est aigue 1'élevation des transaminases dépasse 10 fois la normale. Si la nécrose

 est chronique 1'augmentation est plus modérée.

      Les autres causes d'augmentation de transaminases :

                - infarctus du myocarde (surtout ASAT)

                - cholestase

                - pancréatites aigues

                - hémolyses

                - rhabdomyolyse (surtout ASAT)

  →phosphatases alcalines sériques

  Normalement inférieur a 130 UI/I. peuvent être augmenter en cas de

      -cholestase intra ou extrahépatique

     -affections osseuses.

  →La gamma glutamyl transférase (gamma G.T)

   Normalement inférieure à 50 UI/l.

  Les principales causes de l’augmentation de la gamma G.T. sont

          -cholestase

          -alcoolisme

          -hépatites médicamenteuses

          -nécrose hépatique

          -stéatose hépatique

          -hyperthyroïdie.

   →  Albumine et gammaglobuline sérique :

       Chez le sujet normal 1'albumine représente 55 % des protides sériques avec un taux de

   45g/l. I'albumine est diminuée en cas d'insuffisance hépatocellulaire et en cas de

    malabsorption, malnutrition, syndrome néphrotique, et entéropathie exsudative.

       Les gammaglobulines représente 18 % des protides sériques, leur taux est de 13.5 g/l.

   Les gammaglobulines sont augmentées dans la plus part des atteintes hépatiques chroniques

   notamment en cas de cirrhose ou on trouve un bloc béta-gamma.

    → Le taux de prothrombine (T.P) ou temps de Quick :

        Le foie synthétise les facteurs de coagulation, dont certains sont vit K dépendant (II,

   VI1 et X) et d'autres non (V, l, IX). Le taux de prothrombine explore la voie extrinsèque de

  l'hemostase (voir hématologie). Normalement il est de 70-100 %. Ce taux mesure le

  fibrinogène, la prothrombine, les facteurs V, VII et X.

        Il est diminué dans les insuffisances hépatiques et en cas de déficit en vit K.

   L'administration parentérale de vit K ne corrige pas l’allongement du temps de Quick en cas

  d'insuffisance hépatocellulaire, mais le corrige en cas de cholestase. Le dosage du facteur V

  est diminué en cas d'insuffisance hépatique mais reste normal en cas de cholestase.

  1.2 Tests hépatiques spécifiques :

  →Marqueur viraux

  Hépatite A : anticorps anti HVA Ig M .

  Hépatite B : Ag HBS et anticorps anti HBS Anti HBC Ig M et IgG.

               Ag HBe et anti HBe

  Hépatite C : anti HCV

  Hépatite E : anti HVE.

  On peut aussi chercher s'il y a une multiplication virale par polymérase chaine reaction

(PCR).

→Recherche d'auto anticorps

   Anticorps antimitochondries en cas de cirrhose biliaire primitive. Anticorps Anti muscles

  lisses, anti LKM, antinucléaires en cas d'hépatites auto immunes.

→Recherche de marqueurs de maladies métaboliques : Ferritine, cérruléoplasmine,

cuprémie par exemple.

→Marqueur tumoraux

Alpha foetoproteine pour le cancer primitif du foie.

   2/Estomac :

Pour rechercher une infection à helicobacter au niveau gastrique on pourra demander une

sérologie, breath test ou une PCR (rarement). La recherche est souvent faite sur prélèvement

biopsique perendoscopique. On peut aussi faire la culture pour tester la sensibilité de

l'helicobacter aux différents antibiotiques.

  3/Grêle :

Ce sont essentiellement des tests de malabsorption pouvant être spécifiques ou non

Tests non spécifiques : NFS, fer sérique, calcium, protidémie, ERP, recherche de steatorrhée.

Tests spécifiques :test de schilling

                             test au D xylose

  4/Colon et rectum :

     - coproculture

     - parasitologie des selles.

Elles sont demandées essentiellement devant une diarrhée

  5/Pancréas :

C'est essentiellement le dosage de 1'amylasemie, l’amylasurie, lipasémie et la recherche de

stéatorrhée, qui peuvent être augmentés en cas de pancréatite aigue ou chronique.

  II EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES :

  1) Abdomen sans préparation (ASP)

Cet examen est demandé souvent devant un abdomen aigu pour é1iminer une péritonite ou

une occlusion. Son intérêt c'est sa simplicité et sa rapidité et le fait qu'il ne nécessite aucune

préparation.

Les éléments cherches sur un ASP sont

     -pneumopéritoine si péritonite

     -niveaux hydroaeriques si occlusion

     -dilatation gastrique, grêlique ou colique

     -calcifications dont les causes sont variables selon leur siège.

  2) Opacifications barvtées du tractus digestif :

   2.1- Principes généraux

Au cours des opacifications digestives le principe est de donner un produit radioopaque

(baryte ou gastrograffine) lequel va mouler la muqueuse digestive permettant donc une étude

des modifications à son niveau. Les images é1ementaires généralement trouvées sont :

    -Image d'addition : elle traduit une ulcération de la paroi qui se remplit de baryte.

    -Image de soustraction : c'est une amputation d'une partie du moule baryte. Elle

                                             traduit 1'existence d'une tumeur de la paroi.

    -Image de rigidité : elle traduit une infiltration de la paroi, le plus souvent d'origine

                                  néoplasique.

  2-2 Transit oesogastroduodénal (TOGD)

  Avec 1'avénement de 1'endoscopie, cet examen est rarement demande Les principales

  indications actuelles sont:

     •Dysphagie avec sténose oesophagienne non franchissable avec le fibroscope.

     •Sténose pylorique ou duodénale

     •En cas de trouble moteur de 1'oesophage.

  Les autres indications possibles en l'absence d'endoscopie.

     •douleurs épigastriques

     •hémorragies digestives hautes

     •masses digestives hautes ou médiastinales.

     •Recherche d'hernie hiatale.

   2.3 Le transit du grêle (TG)

Le T.G continue à être couramment pratique malgré l'existence de 1'endoscopie.

II peut être réalisé selon la technique conventionnelle ou en utilisant la technique du double

contraste (entéroclyse), dans ce cas on utilise en plus de la baryte de l’air ou la

méthylcellulose ce qui évite !'accumulation iléale de la baryte et les pièges de superpositions

d'anses.

Les indications sont : syndrome de Koenig, saignement digestif avec endoscopie haute et

basse normale, diarrhées chroniques, tumeurs abdominales, maladie de Crohn touchant le

grêle et tuberculose intestinale.

 2.4 Le lavement baryte :

    -permet d'explorer le rectum et le colon

    -peut être réalisé sans ou avec double contraste

    -les principales indications sont :

           •les rectorragies

           •troubles de transit

           •tumeur abdominale

           •colites inflammatoires

           •anémie ferriprive inexpliquée les contres indications

           •mégacôlon toxique

           •colite pseudomenbraneuse

  3)Echographie abdominale :

L'échographie est le procédé d'imagerie le plus utilise dans l'exploration de !'abdomen. Elle

peut être utilisée dans un but diagnostique ou thérapeutique en permettant de guider à

pratiquer des gestes de ponction ou de drainage. L'échographie peut être couplée au doppler

ce qui permet une meilleure exploration des structures vasculaires.

Le principe de 1'échographie est l'utilisation des ultrasons.

Les images élémentaires retrouvées peuvent être :

       - anéchogéne avec renforcement postérieurliquide

       - hyperéchogéne avec cône d'ombre postérieurcalculs.

       - hyperéchogéne ou mixtetissu.

       - hyperéchogénegaz.

Indications : exploration précise des organes pleins : foie, vésicule biliaire, rate, reins,

pancréas et voies biliaires, structures vasculaires. Elle permet aussi la recherche d'un

épanchement péritonéal, 1'existence d'adénopathies profondes et de préciser le siège et la

nature (solide ou liquide) d'une masse abdominale.

  4) Les autres explorations radiologiques

  -Tomodensitométrie (TDM)

  -Imagerie par résonance magnétique (IRM) - Angiographie

  -Cholongiographie percutanée transhépatique.

   LES EXPLORATIONS ENDOSCOPIQUES :

→ Généralités

       C'est 1'ensemble des examens au cours desquels on introduit un tube, muni d'un s

système d'optique et d'un système d'éclairage dans un organe creux : le tube digestif, cavité

p6ritoneale.

        2 types d'appareil

-Souple : Fibroscope utilise des faisceaux de fibre optique.

                 Vidéo endoscope : l'appareil est muni d'une camera miniaturises.

-Rigide : laparoscopie, rectoscopie.

        L'endoscopie permet de faire le diagnostic des lésions. Elle permet également de faire

des actes thérapeutiques.

→ Endoscopie digestive haute

Endoscopie oeso-gatroduodénale

-But : Exploration du tractus digestif supérieur

-Technique : patient à jeun Prémédication si nécessaire

-Indications

I-Dysphagie (voir cours sur dysphagie)

2-Symptomatologie évoquant le reflux gastro-oesophagien

3-Douleur épigastrique

4-Syndrome anémique

5-Hémorragie digestive haute

G-Hypertension portale

7-Estomac opéré

8-Ingestion des caustiques

9- Indications thérapeutiques

            i. Extraction de corps étrangers

            ii. Pose de prothèse

            iii. Gastrotomie d'alimentation

            iv. Polypectomie

            v. Traitement des lésions hémorragiques : varices, ulcère ...

10-Autres indications

            i. Opacification rétrograde des voies bilio-pancréatiques.

            ii. Sphinctérienne de la papille.

→ Endoscopie digestive basse :

But : explorations du recto-colon jusqu'à la dernière anse iléale.

       Matériel : on dispose :

-Anuscope

-Rectoscope rigide

-Rectosigmoidoscope souple

-Coloscope

       'Techniques

La préparation est la condition sine qua non pour pouvoir réussir l'exploration correctement.

Le segment qu'on veut explorer doit être propre.

•Anuscopie et rectoscopie rigide :

  oPosition genu-pectorale

  oBon éclairage

  oIndications : sont très larges :

    -Tout symptôme ano-rectal

    -Toute mission anormale : sang, pus, glaire ...

    -Tout trouble du transit

C'est le meilleur moyen pour faire le diagnostic des pathologies ano-rectales.

•Fibrosigrmoidoscopie :

oBut : exploration dans le même temps du rectum, sigmoïde et la partie basse du colon

gauche.

oIndication : devant tout symptôme en rapport avec une éventuelle atteinte recto-

sigmoidienne.

•

o

o

        Coloscopie

        But : exploration de la muqueuse colique dans sa. totalité jusqu'au cæcum.

        Technique :

   -Le colon doit être parfaitement vide (propre)

   -Le malade doit être à jeun

   -La prémédication est souvent nécessaire

oIndications : la coloscopie peut être faite en première intention ou après un lavement

baryte de préférence en double contraste.

   -Anomalies au L. B.

•Rétrécissement

•Suspicion de tumeur : cancer, polype

•Colites inflammatoires

   -L.B. d'apparence normale, mais existence de signes cliniques : la coloscopie peut

           déceler des petites lésions (polypes, angiodysplasie)

   -Thérapeutiques

•Polypéctomie

•Hémostase des lésions saignantes

•Pose de prothèses

-

•

•

   Surveillance :

Affections susceptibles de dégénérer

Apres résection de tumeur.