Pseudo kyste du pancréas: apport de l'anastomose kysto-jéjunale dans

   le traitement chirurgicale.

   Etude critique de deux observations et revu de la littérature.

   Attouchi.B(1); Hanafi.Y(2)

  (1) service de chirurgie Viscérale et digestive

  (2) unité de réanimation anesthésie

Tirés à part :Attouchi.B

Service de Chirurgie Viscérale et Digestive, Hôpital Mokhtar Soussi, Blalia, Taroudant

boujemaa1962@hotmail.fr

المركز الإستشفائي الإقليمي المختار السوسي بتارودانت ـ المغرب

 Résumé

  L'auteur rapporte deux cas de pseudokystes du pancréas, colligés au service de chirurgie viscérale du CHP de Taroudant, survenus après six semaines à la suite d'une pancréatite à bas bruit secondaire à une lithiase de la vésicule biliaire pour le premier cas, l'autre à la suite d'une pancréatite d'origine alcoolique.

  La clinique à été dominé surtout par l'installation d'une symptomatologie faite de vomissement précoce avec intolérance alimentaire, de douleur au niveau épigastrique à irradiation postérieure, la palpation d'un empâtement à ce niveau nous à poussé à réalisé une TDM qui à objectivée le faux kyste du pancréas corporéale.

 le traitement définitif du kyste est une anastomose kysto-jéjunale sur anse en Y selon le montage de Roux en trans mésocolique protégé.

 Les suite opératoires ont été très satisfaisantes

Abstract

The authors report two cases of pancreatic pseudkyste, coulligés for surgery visceral HPC Taroudant, occurred after six weeks in the wake of a smoldering pancreatitis secondary to lithiasis of the gall bladder with the first case, the other as a result of alcoholic pancreatitis.

   The clinic was mainly dominated by the installation of symptomatology dominated by the onset of vomiting parécoce with food intolerance, pain at épigastriqe subsequent to irradiation, palpation of a wheelbase that pushed us to the level achieved CT objectified in which the pancreatic pseudocyst corporeal.

  definitive treatment of the cyst is a cyst-jejunal anastomosis on Y loop slon mounting Roux trans mesocolic protected.

  The postoperative course was very satisfactory

Mots clès: pseudokyste du pancréas; anastomose kysto-jéjunale

Keywords: pancratic pseudocyst, cyst-jejunal anstomosis

 INTRODUCTION

le pseudokyste est une nécrose du pancréas c'est-à-dire une destruction d'une partie de celui-ci. Leur développement se fait sur environ un mois dans certains cas.

Il est caractérisé par une sécrétion du pancréas à l'intérieur de la cavité péritonéale d'où l'apparition d'un épanchement. Il peu quelquefois être secondaire à un traumatismes ou d'une inflammation du pancréas survenant sur un mode aigu ou chronique.

 Notre série comporte l'étude de deux cas de pseudokystes du pancréas  colligés récemment  au service de chirurgie viscérale du centre hospitalier de Taroudant.

 L'intérêt de cette étude réside par le faite qu'ils ont une cause différente:

         - origine lithiasique, sexe féminin

         - origine alcoolique, sexe masculin

 Mais les deux cas son prisent on charge par la même attitude thérapeutique: anastomose kysto-jéjunale.

 MATERIEL D'ETUDE ET MALADES

  1ére observation

   Il s'agit d'une patiente âgée de 42 ans, sans antécédent particulier, hospitalisée au service pour une symptomatologie faite de vomissements chronique post prandiale,  bilieux, survenue après six semaines à la suite d'une pancréatite aigue secondaire à une lithiase de la vésicule biliaire. 

  Accompagné de douleur épigastrique, avec à l'examen un empâtement de la même région : profonde mal limitée;

 l'échographie et la TDM sont en faveur d'une formation kystique au dépend du corps pancréatique, liquidienne repoussant l'estomac en avant.

 l'amylasémie est augmentée, le bilan habituel est normale

 La malades fus opérée: découverte d'un kyste au dépend du pancréas, en rabattant le grand tablier épiploïque et le colon transverse; ponction aspiration: contenant du suc pancréatique  (voir photo 1 et 2 ci-dessus)

 j'ai réalisée comme geste : une anastomose kysto-jéjunale en confectionnant une anse en Y selon la technique habituelle de ROUX avec un drainage kystique par un sonde gastrique réalisée selon WITZEL.

 Les suites ont été simple, la sonde à été enlevée après 2 semaines et après avoir opacifier le kyste par celle ci ( voir photo 3 clic cic )

 recul actuelle de sept mois

 2éme observation

  Il s'agit d'un malade âgé de  42 ans victime d'un AVP il y a 1 mois,  ayant occasionné une fracture du fémur gauche.

 Le malade est hospitalisé pour une énorme masse abdominale

 l'interrogatoire rapporte que le malade la notion de consommation d'alcool très concentré à raison de 2l/j depuis plus de 20 ans.

 D'autre part, le patient présentait des douleurs abdominales de plus en plus intense à localisation épigastrique irradiant vers le dos non calmé par les antispasmodiques est ceux , depuis plus de 1 mois, accompagné de vomissements bilieux, puis fus hospitalisé pour une sub occlusion ayant bien évolué sous diète c'était une pancréatite oedémateuse.

Puis toute en accusant une augmentation semi rapide du volume abdominale au dépond de la région épigastrique. sans trouble de transit, sans contexte de fièvre.

 L'examen: patient à état générale conservé, conjonctives mal colorées sans ictère, bon état

                  hémodynamique.

 L'abdomen est augmenté de volume par une masse en double voussure, peu douloureuse, rénitente, fixé au plan profond, mal limité , faisant plus de 22 cm sur son grand axe avec deux lobes bien unies.

 Le diagnostic d'une formation kystique ne fait pas de doute.

 Un bilan à visé diagnostique notamment une échographie ( voir photo ) et TDM ( Photo t1) ( Photo t2) et ( photo t3 ) ayant conclus le diagnostic d'un FKP tri cloisonné communicantes;  au dépend du corps du pancréas refoulant les structures digestifs

 La numération formule à objectivé une anémie normochrome microcytaire : 8,8g/100ml, VGM= 74; CCMH= 32,4; Ht= 27,2; GB= 7000;

 ASAT= 13; ALAT= 12; Bilirubine= 3,2; phosphatase alcaline= 116 ( N< 126

 Amylasémie légèrement augmenté= 156 ( loin de l'épisode aigue )

 La laparotomie médiane: énorme kyste tri lobé refoulant l'estomac et le colon transverse et développé en rétropéritonéale (voir photo 4)

 Ponction aspiration et anastomose kysto-jéjunale sur anse en Y selon ROUX. ( voir photo 5 )

 et ( photo 6 ) ( examen du suc kystique: lipase = 1760; amylase= 56540)

 Actuellement le malade est encore hospitalisé ( 06/08/2011 )

DISCUSSION 

 Histologiquement, un pseudo-kyste est défini comme une collection liquidienne, bien limitée, bordée par un tissu de granulations pouvant évoluer une pseudo-capsule fibreuse, mais dénuée épithélium. Le contenu varie avec le temps ; Constitué à l'origine de tissu graisseux nécrotique, il va peu à peu se liquéfier avec une composition faite d'un mélange de cellules nécrotiques, d'enzymes pancréatiques, de macrophages, de pigments hématiques, de cristaux de cholestérol et quelques fois de polynucléaires neutrophiles 

 Le pseudokyste, limitée par un tissu fibro-inflammatoire. Le terme de faux kystes est donc impropre. Les pseudokystes apparaissent soit à la suite d'une pancréatite aiguë nécrotique soit comme complication d'une pancréatite chronique. L'histoire naturelle et la prise en charge de ces deux types de pseudokystes sont différentes.

Histoire naturelle des pseudokystes
 

    Dans le cas des pancréatites aigues et les pancréatites traumatiques, la physiopathologie des pseudo-kystes est assez claire. Ils correspondent à une rupture des canaux pancréatiques avec l'écoulement de fluide pancréatique en périphérie du pancréas et développement d'une zone de nécrose du tissu péri-pancréatique qui va évoluer en 4 à 6 semaines vers un pseudo-kyste.

    Pour les pseudo-kystes survenant sur pancréatite chronique, en dehors de phénomènes de poussée de pancréatite aigue, l'étiopathogénie est moins claire, des phénomènes d'hyperpression ont été évoqués (17).
   La fréquence des pseudo-kystes dans les pancréatites est rapportée comme élevée, mais avec de grandes variations suivant les auteurs, allant de 5 à 37% dans les pancréatites aigues (3-5), et de 30 à 40% au cours de l'évolution d'une pancréatite chronique (18). Dans le cadre d’une pancréatite aigue, les pseudo-kystes sont beaucoup plus fréquents lorsque l’étiologie est alcoolique que lorsqu’elle est biliaire (19).

  Si la définition histologique du pseudo-kyste est précise, la définition macroscopique l'est beaucoup moins. Lors de l'évolution des maladies pancréatiques, il existe de nombreuses collections, dont la dénomination dans la littérature est malheureusement souvent imprécise ce qui rend difficile l'analyse des études portant sur l’évolution de ces collections, et sur l'efficacité des différents traitements proposés.
La terminologie officielle est celle établie la Classification d'Atlanta datant de 1992, qui devrait être utilisée par tous. Cette classification est rappelée dans le tableau 1.

Tableau 1 : Résumé de la Classification d'Atlanta 1992 : terminologie des collections liquidiennes dans le cadre des pancréatites

   A noter que la Classification d'Atlanta induit indirectement la notion de pseudo-kyste aigu qui survient à la suite de pancréatite aigue ou de pancréatite traumatique et de pseudo-kyste chronique survenant dans l'évolution des pancréatites chroniques (19).
Toutefois, il n'est pas toujours aisé de classer morphologiquement ces différentes collections, aussi d'autres classifications ont été proposées telle celle de Van Santvoorthc et al (Pancreatology 2008 ; 8:593-599) basée sur des termes descriptifs morphologiques. Ces descriptions pourraient à terme remplacer la Classification d'Atlanta.
Enfin différents types de pseudo-kystes ont été définis, avec à la clef des approches thérapeutiques différentes.
Ces classifications sont basées sur l'étiologie de la pancréatite, l'anatomie du conduit pancréatique principal et la présence de communications entre kyste et conduit pancréatique (8, 9). On peut citer celle d'Egidio et al (20) qui demeure relativement simple (Tableau 2).

Tableau 2 : Classification des pseudo-kystes pancréatiques d'après d'Egidio et al (20)

Critères prédictifs de complications  

En présence d'un pseudokyste, la question essentielle est de déterminer s'il faut intervenir ou non. Si le pseudokyste est d'emblée compliqué, la nécessité d'un geste est évidente. En revanche, en l'absence de symptôme ou de complication immédiate, il faudra savoir dans certains cas attendre, dans d'autres décider une dérivation ou une évacuation du pseudokyste. Le temps est dans tous les cas un allié permettant une organisation (« maturation ») de la paroi et une diminution des phénomènes inflammatoires périkystiques, facilitant ainsi le geste quel qu'il soit. Dans une série de 90 malades ayant un pseudokyste compliquant une pancréatite chronique, une régression spontanée a été constatée dans 26% des cas. Cette régression survenait en moyenne 29 semaines après le diagnostic du pseudokyste avec un extrême à 32 mois. La vieille notion qu'un pseudokyste ne régresse plus au-delà de la sixième semaine est donc belle et bien fausse. Dans 23% des cas, le pseudokyste n'a provoqué aucune complication, ces dernières ne survenant que dans 51% des cas.
 

Parmi les critères permettant de prédire la survenue d'une complication, l'influence de la taille du pseudokyste est très débattue . Les seuils de 4, 5 ou 6 cm ont été montrés comme déterminants.
 

Le caractère communiquant ou non est une notion très relative. En effet, si la communication est cherchée au cours d'une wirsungographie sous pression, elle sera très souvent mise en évidence. En revanche, elle sera plus difficilement visible en scanographie ou en IRM. La communication peut aussi être variable d'un jour à l'autre ou selon la présence ou non de débris nécrotique qui peuvent l'obstruer temporairement. De ce fait, il est difficile de dire si la caractère communiquant ou non d'un pseudokyste a une influence importante sur son devenir.

Enfin, dernière notion, la présence de parenchyme pancréatique tout autour du pseudokyste : il semble que lorsqu'il reste cerné par du parenchyme pancréatique, le taux de complications soit inférieur par rapport à un pseudokyste qui se développe du delà des limites de la glande .
 

Au total, le risque de complication est plus élevé –et donc la nécessité d'un geste thérapeutique plus fréquente- quand le diamètre augmente et lorsque le pseudokyste n'est plus cerné par du parenchyme (3).
 

La présence d'un pseudokyste dans le hile splénique, a fortiori associée à une thrombose splénique augmente le risque de rupture de rate ou d'hématome (9).
 

Bilan pré-thérapeutique
 

L'échographie abdominale et la scanographie sont habituellement suffisantes pour le diagnostic. Il est cependant important de noter que la scanographie (contrairement à l'échographie ou l'IRM) ne permet pas de juger de la nature du contenu d'un pseudokyste et en particulier de savoir si celui-ci contient du liquide pur ou un mélange liquide-solide (nécrose, étoupe). La topographie, la taille, les caractéristiques du contenu, l'extension, les conséquences (dilatation des voies biliaires, hypertension portale segmentaire) sont mises en évidence. La cholangio-pancréatographie par résonance magnétique (CPRM) permet une étude du pseudokyste et de la maladie pancréatique (nécrose pancréatique, obstacle canalaire en aval du pseudokyste). La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) permet de préciser l'existence d'une communication du pseudokyste avec les canaux pancréatiques, d'une compression biliaire. Cependant, son caractère invasif lui fait préférer l'échoendoscopie et la CPRM.
 

L'échoendoscopie permet d'écarter d'autres diagnostics et de caractériser la maladie pancréatique sous-jacente. L'échoendoscopie permet également d'apprécier la faisabilité d'une kysto-entérostomie perendoscopique: elle détecte les formes à haut risque hémorragique (vaisseaux interposés entre le pseudokyste et la paroi digestive, hypertension portale segmentaire) et celles à haut risque de perforation digestive (paroi kystique éloignée de plus de 10 mm de la lumière digestive).
 

Tableau  : Histoire naturelle des pseudokystes compliquant une pancréatite chronique calcifiante (PCC ) ou une pancréatite aiguë (PA)
 

Diagnostic radiologique des pseudokystes pancréatiques

En imagerie ils sont à différencier des tumeurs kystiques du pancréas. Le scanner multibarrette qui a une excellente résolution spatiale est l'examen de référence pour établir le diagnostic de certitude en mettant en évidence une lésion uniloculaire arrondie limitée par une paroi régulière d'épaisseur variable se rehaussant après injection de produit de contraste. Des calcifications sont décrites. Ils peuvent être multiples et cloisonnés. Leur évolution est régressive dans 20 à 50 % des cas, soit spontanément, soit par rupture dans les canaux biliopancréatiques ou le tube digestif (présence d'air dans le pseudokyste). La non-résorption est soupçonnée lorsque le kyste a une taille supérieure à 6 cm, et qu'il augmente sur deux examens successifs.
 

Les pseudokystes peuvent se compliquer de compression, d'infection, ou d'hémorragie. La compression est essentiellement le fait de kystes développés dans l'arrière-cavité des épiploons, et dans la tête du pancréas (une dilatation des voies biliopancréatiques en imagerie). Les infections réalisent le tableau de l'abcès pancréatique avec au TDM une collections hypodense de densité hétérogène habituellement plus élevé que celle des pseudokystes avec parfois la présence d'air intra-kystique. Les hémorragies intra-kystiques se traduisent par des hyperdensités internes dont il importe d'en déterminer l'origine en particulier artérielle; en l'absence de mise en évidence de pseudoanévrisme artériel, l'origine du saignement peut être capillaire ou veineuse dans les parois du pseudokyste.
 

Le pseudokyste peut se confondre avec une tumeur kystique. On retiendra en faveur du diagnostic de pseudokyste le terrain et les anomalies pancréatiques. Cependant, en raison des progrès de l'imagerie en coupe, les lésions kystiques du pancréas sont de plus en plus souvent diagnostiquées chez des patients asymptomatiques. En cas de doute diagnostique entre un pseudokyste et une tumeur kystique, on peut proposer la réalisation d'une IRM pancréatique avec des séquences de wirsungo-IRM qui a une excellente résolution en contraste. Elle permet de bien déceler les cloisons et végétations intra-kystiques, ce qui oriente vers une tumeur kystique. De plus, les séquences de wirsungo-IRM qui sont très pondérées T2 détectent très bien les liquides stationnaires en particulier les microkystes et le wirsung. Si l'analyse sémiologique en scanner et en IRM de la lésion ne permet pas d'orienter le diagnostic entre une lésion bénigne ou maligne, la réalisation d'une échoendoscopie est alors envisageable car elle a également une bonne résolution spatiale pour la détection des microkystes et des végétations intra-kystiques, et présente surtout l' intérêt de permettre la réalisation de ponction dirigée dans la lésion kystique.

Traitement endoscopique des pseudo-kystes 

Les collections péri-pancréatiques compliquant la pancréatite aiguë ou chronique répondent à des mécanismes et présentent une évolution variés. Il importe donc de bien caractériser la lésion observée afin d'en aborder le traitement avec les meilleures chances de succès rapide. L'endoscopie interventionnelle est l'une des méthodes qui peuvent être mises en œuvre pour ce traitement, avec des techniques diversifiées et adaptables à la plupart des situations.
 

Au cours de la pancréatite aiguë, quelle qu'en soit la cause, la formation de collections péri-pancréatiques est fréquente dans les formes sévères nécrosantes. Les coulées liquidiennes péri-pancréatiques inorganisées se résorbent le plus souvent de façon spontanée, en l'absence de surinfection. En revanche, les zones de nécrose parenchymateuse peuvent s'organiser en collections, uniques ou multiples, cloisonnées ou non, habituellement développées dans l'arrière-cavité des épiploons, venant au contact de la paroi duodénale ou plus souvent de la partie supérieure du corps gastrique. Ces collections, souvent stériles, se liquéfient en plusieurs semaines, parfois plusieurs mois. En cas de surinfection , elles peuvent constituer un ou des abcès péri-pancréatiques. Le rapport étroit de ces collections avec la paroi gastrique ou duodénale permet d'en envisager le drainage par voie endoluminale, à l'instar du drainage chirurgical par kysto-gastrostomie.
 

Au cours de la pancréatite chronique, la formation des collections péri-pancréatiques obéit à des mécanismes plus diversifiés : si les poussées aiguës graves de pancréatite chronique peuvent entraîner une nécrose tissulaire aboutissant à des pseudo-kystes nécrotiques ou à des abcès comme au cours de la pancréatite aiguë, les collections peuvent aussi avoir une cause rétentionnelle, l'existence d'une surpression intra-canalaire entraînant une rupture canalaire et une fistule pancréatique. Lorsque celle-ci se collecte et s'auto-limite, un pseudo-kyste se forme ; dans le cas contraire, une ascite et/ou un épanchement pleural riches en enzymes pancréatiques se constituent. La surpression intra-canalaire est habituellement dûe à une lithiase pancréatique obstructive et/ou à une sténose du canal de Wirsung.

Lorsqu'une collection péri-pancréatique est de petite taille (moins de 40mm est un diamètre souvent considéré comme petit) non infectée et asymptomatique, il n'y a pas lieu d'en envisager l'évacuation. Dans tout autre cas, le drainage doit être discuté.

Les paramètres devant être pris en compte pour déterminer l'indication, le moment et la méthode d'un drainage sont les suivants :
 

-  topographie, volume et rapports de la lésion avec les organes de voisinage et la paroi digestive (épaisseur de la paroi, bombement dans l'estomac ou le duodénum)

-  existence ou non d'une hypertension portale segmentaire et d'interpositions vasculaires entre la paroi de la collection et la paroi digestive

-  qualité du contenu de la collection, caractérisée par la présence ou l'absence de débris nécrotiques solides et leur abondance

-  arguments directs (examen bactériologique) ou indirects (bulles d'air au sein de la collection) en faveur d'une surinfection ou d'un abcès constitué

-   délai écoulé par rapport à l'épisode aigu en cas d'évolution d'une pancréatite aiguë

-   éléments mécanistiques dans le cas d'une pancréatite chronique (calculs intra-canalaires, sténoses)
 

La méthode endoscopique de drainage est une alternative aux méthodes chirurgicale et percutanée. Par rapport à la première, elle présente l'avantage d'un geste peu agressif, relativement bref en temps opératoire comme en durée de séjour. Elle est en revanche handicapée par l'absence de moyens d'hémostase efficaces en cas d'hémorragie en cours de procédure, et par une faible efficacité de la nécrosectomie si celle-ci est nécessaire à une mise à plat complète de la ou des collection(s). Par rapport à la méthode percutanée, l'endoscopie permet un drainage interne, beaucoup plus confortable et n'exposant pas au risque de fistule externe, alors que la ponction-évacuation simple est réputée peu efficace, en raison du risque de récidive. En revanche, la méthode percutanée permet l'emploi de drains de gros calibre, très utiles pour la mise à plat non chirurgicale de collections à contenu nécrotique, qui pour l'heure ne sont pas utilisables par voie endoscopique.
 

La méthode endoscopique fait appel à 2 techniques principales :
 

-    le drainage trans-pariétal, par ponction directe de la paroi gastrique (kysto-gastrostomie endoscopique) ou duodénale (kysto-duodénostomie endoscopique).
 

-   Le drainage trans-papillaire, par cathétérisme rétrograde de la papille de Vater .
 

Dans les deux cas, un système de drainage est mis en place sous forme d'un drain naso-kystique ou d'une ou plusieurs prothèses internes.

Les premiers drainages endoscopiques de pseudo-kystes pancréatiques ont été pratiqués au début des années 90 ; ils étaient limités aux cas de lésions parfaitement organisées et comprimant nettement la paroi digestive sous forme d'un aspect de compression extrinsèque gastrique ou duodénale. L'incision de la paroi au bistouri était faite dans la zone la plus déformée, puis généralement agrandie à l'aide d'un sphinctérotome. Une prothèse ou un drain était laissé en place durant plusieurs semaines. Le développement de l'échoendoscopie a permis de rendre le geste endoscopique plus sûr en explorant préalablement la paroi digestive et en sélectionnant la zone la plus favorable à la ponction afin d'éviter ou de limiter le risque d'hémorragie pariétale. Plus récemment, l'échoendoscopie interventionnelle a permis non seulement de sécuriser le geste mais aussi d'en étendre les indications: en effet, les échoendoscopes interventionnels, à sonde linéaire, permettent de réaliser une ponction guidée par échographie et donc d'aborder des lésions sans compression extrinsèque digestive, à paroi plus épaisse ou même associées à une hypertension portale segmentaire.

Le geste est réalisé en un seul temps : après dilatation du trajet de ponction au ballonnet hydrostatique au calibre de 6 à 10mm, une ou plusieurs prothèses à double queue de cochon est (sont) laissée(s) en place pour une durée totale de 6 à 8 semaines. Un contrôle tomodensitométrique est fait avant l'ablation de la ou des prothèses.

Dan certains cas de pancréatite sévère avec nécrose infectée et abcès rétro-gastriques, certaines équipes ont proposé de réaliser des drainages agressifs avec nécrosectomies. Il s'agit d'une prise en charge endoscopique très lourde, similaire aux nécrosectomies chirurgicales itératives, nécessitant une endoscopie quotidienne durant 8 à 15 jours et des lavages continus par de gros drains. Ces techniques séduisantes sont en pratique difficiles à diffuser, limitées à des équipes expertes et doivent être discutées en concertation avec les équipes de chirurgie et de radiologie interventionnelle.
 

L'abord rétrograde transpapillaire est adapté aux cas de pseudo-kystes communiquant avec le canal de Wirsung, ce que seule l'opacification rétrograde permet d'apprécier, et qui est fréquent  au cours de la pancréatite chronique mais inhabituel au cours de la pancréatite aiguë. Une sphinctérotomie pancréatique est généralement réalisée et un drain ou une prothèse transpapillaire est mise en place pour une durée là aussi de 8 semaines environ.

Le taux de complication majeure après kysto-entérostomie est d'environ 10%, principalement représenté par des hémorragies et des surinfections; toutefois, le taux d'hémorragies rapporté dans les séries publiées ne tient généralement pas compte de l'apport de l'échoendoscopie interventionnelle. L'efficacité (affaissement complet des lésions) est diversement appréciée, de 70% à plus de 90% suivant les séries, mais les résultats sont évidemment variables selon le type de lésion (pseudo-kystes de pancréatite chronique ou de pancréatite aiguë, lésions entièrement liquéfiées ou non, etc) et donc selon la sélection des patients dans chaque série.
 

En conclusion, le traitement endoscopique des pseudo-kystes du pancréas est une alternative souvent avantageuse à la chirurgie ou aux traitements percutanés. Elle comporte cependant des limites qui peuvent être évaluées par une évaluation clinique et morphologique soigneuse. L'échoendoscopie interventionnelle a permis de rendre cette technique plus sûre et d'en étendre les indications. Elle doit être discutée en concertation inter-disciplianire et ses indications doivent tenir compte des caractéristiques morphologiques, de l'étiologie et du contexte évolutif.

La dérivation chirurgicale des pseudo-kystes : indications et résultats

La place du traitement chirurgical a nettement diminué depuis l'avènement des méthodes endoscopiques et radiologiques. Les indications actuelles indiscutables sont :
 

- la rupture associée à un hémopéritoine par rupture splénique ou à une hémorragie digestive
 

- les pseudo-kystes symptomatiques responsables d'une hypertension portale segmentaire pour lesquels les méthodes non chirurgicales sont contre-indiquées
 

- les pseudo-kystes persistants ou récidivants après drainages transcutanés ou endoscopiques
 

- les pseudo-kystes compliqués d'épanchement séreux résistant au traitement médical
 

- les pseudo-kystes multiples
 

- suspicion de kystes néoplasiques
 

Les hémorragies intra-kystiques longtemps considérées comme des indications opératoires formelles, sont de plus en plus souvent traitées dans un premier temps par embolisation intra artérielle et ce n'est qu'en cas d'échec ou de récidive à court terme de l'hémorragie qu'un traitement chirurgical est proposé.
 

 les pseudo-kystes associés à une sténose biliaire et/ou duodénale sont également de bonne indication au traitement chirurgical. En effet, l'intervention permet de réaliser simultanément le traitement du pseudo-kyste et la levée de la compression biliaire et/ou duodénale. Les pseudo-kystes nécrotiques surinfectés peuvent nécessiter un traitement chirurgical en cas de syndrome septique non contrôlé par un traitement médical ou percutané.
 

En dehors des indications opératoires en urgence, le traitement chirurgical ne se discute que secondairement après un délai classiquement d'au moins 6 semaines de surveillance. Ce délai permet de s'assurer de la persistance du pseudo-kyste et permet l'obtention d'une maturation de la paroi en vue de la dérivation chirurgicale.
 

Les gestes possibles sont la dérivation kysto-digestive, le drainage externe, et l'exérèse pancréatique. Le drainage externe est une technique simple, grevée d'une faible mortalité mais entraîne une fistule pancréatique externe et doit être réservé au traitement des pseudo-kystes surinfectés à paroi mal organisées. Les dérivations kysto-digestives représentent la technique chirurgicale de choix car elles associent les plus faibles taux de complications immédiates et les meilleurs résultats à distance. La mortalité est faible de l'ordre de 0 à 2%. Les contre-indications sont les pseudo-kystes  hémorragiques. Le pseudo-kyste peut être dérivé dans l'estomac, le duodénum ou le jéjunum par l'intermédiaire d'une anse en Y. Les kysto-gastrostomies sont les plus simples à réaliser mais le risque majeur est l'hémorragie post-opératoire. Actuellement ces dérivations kysto-digestives peuvent être réalisées par abord laparoscopique . Les exérèses pancréatiques sont rarement réalisées au cours du traitement des pseudo-kystes car elles sont associées à un taux de morbidité et de mortalité élevés (variable selon qu'il s'agisse d'une exérèse céphalique ou caudale). Par ailleurs elles entraînent une détérioration des fonctions pancréatiques endocrine et exocrine.

CONCLUSION

   La prise en charge chirurgicale de FKP, à encore sa place dans le choix thérapeutique, notamment la dérivation par anastomose kysto-jéjunale comme traitement définitif et efficace avec très peu de complications post opératoires.

  Selon les moyens techniques qu'on dispose, on choisit celle la moins honéreuse , est qu'on partique parfaitement à mondre coup.

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 Econographie:

  Photo n1: image du kyste en rétropéritonéale aprés avoir basculer le colon transverse 

                et le grand tablier épiploïque

  Photo1: idm 1

Phot 3: préparation de l'anastomose