Club Medico-chirurgical au CH Taroudant

             LES COMPLICATIONS POST OPERATOIRES DE  L'APPENDICECTOMIE   

                                                            AU CHP DE TAROUDANT: 3 cas

                                                                                                                     المستشفى الإقبيمي بتارودانت

                             ETUDE D'UNE SERIE HOMOGENE  DE 98 APPENDICECTOMIE DURANT L' ANNEE 2000

                  Tirés à part: Attouchi boujemaa

  RESUME

     Devant l'absence de traveaux sur la fréquence des appendicites aigues à Taroudant et ces complications post opératoires, l'auteur a voulu contribuer à l'étude prospective de ces complications survenant durant l' années 2000  a propos d'une serie de 98 appendicectomie soit 41,35% des activitées chirurgicales au centre hospitalier de Taroudant au Maroc.

    la répartition est équivalente entre les deux sexes, l'extrême d'âge se situe entre 11 et 30 ans avec un pic à 22 ans ce qui montre l'âge jeune des malades.

    l'incision de choix reste celle de McBurney dans 99%, les types antomo-pathologiques les plus souvent rencontés sont surtout catarrahles: 50%; phlégmoneuses:22% et suppurée: 20%.

   les localisations sont souvent latérocoecale: 80,6% et rétrocoecale dans 15,3%.

   les cas compliqués:- plastron appendiculaire:

                                  - abcès appendiculaires

                                  - péritonites appendiculaires

   ne serons pas considérées dans cette séries.

   Les complications post opératoires: - hémorragie interne par défaux d'hémostase

                                                            - occlusion intestinale précoce

                                                                 ° agglutination d'anses

                                                                 ° brides précoce

 Abstract

In the absence of traveaux on the incidence of acute appendicitis in Taroudant and postoperative complications, the author wanted to help the prospective study of complications occurring during the 2000s about a series of 98 cases is 41.35% of the hospital surgical activitées of Taroudant in Morocco.

     distribution is equal between the sexes, the extreme age ranges between 11 and 30 years with a peak at 22 which shows the young age of the patients.

     the incision of choice is that in 99% of McBurney, antomo-pathological types most often rencontés mainly catarrahles: 50%; phlegmon: 22% suppurativa: 20%.

    locations are often latérocoecale: 80.6% and 15.3% in rétrocoecale.

    complicated cases: - appendix mass:

                                   - appendicular abscess

                                   - appendicular peritonitis

    will not be considered in this series.

    Postoperative complications: - internal bleeding by hemostatic Defaux

                                                             - Early bowel obstruction

                                                                  ° Agglutination inlets

                                                                  ° flanges early

       INTRODUCTION

L’appendicite, tout en ayant bénéficié d’apports modernes, continue à poser des problèmes diagnostiques.
L’appendicectomie a elle-même connu une nouveauté avec l’apport de la coelioscopie.
La place de celle-ci ne fait pourtant pas encore l’unanimité.
L’analyse d’une  série traduisant l’activité d'un chirurgien dans un centre périphérique durant sa première année de pratique, d’une part du fait de son homogénéité,
d’autre part par l’introduction graduelle des nouvelles technologies au fil des années.

L’appendicite, inflammation de l’appendice, est considérée comme une maladie banale pour la population. Mais en fait, elle continue à poser beaucoup de problèmes aux médecins et même aux chirurgiens, sur les plans de la définition, de l’épidémiologie, du parallélisme entre signes
cliniques et anatomopathologiques, des complications post opératoires.
Sur le plan épidémiologique l’appendicite est considerée
très fréquente dans les pays développés ; en effet en Maroc, c’est la 1ère cause des urgences abdominales dans les services de chirurgie .

 Ce travail a comme objectif général de contribuer à l’étude épidémiologique des appendicites à Taroudant.
Les objectifs spécifiques, sont de :
. déterminer la fréquence des appendicectomies par rapport à d’autres interventions chirurgicales
. déterminer les fréquences des types cliniques et anatomopathologiques d’appendices qui    motivent les appendicectomies
. décrire les suites opératoires des appendicectomies.

. surtout décrire les complications post opératoire de l'appendicectomie.

    MATERIEL D'ETUDE ET METHODE

   Les dossiers des patients opérés pour appendicite aigue , du 1^er février au 31 décembre 2000

qui sont analysée.

  L’étude systématiques des registres de comptes rendus opératoire ainsi que le suivi régulier des malades en post opératoire a moyen et long terme, nous a aidé énormément à bien mener l’analyse.

   Pour chaque cas de patients on relève les données suivantes :

- L’âge

- Le sexe

- Les antécédents médicaux et chirurgicaux

- Délai à l’intervention

- L’indication et le geste opératoire

- Les éventuels diagnostics associés per opératoires

- Les complications

- La durée d’hospitalisation 

      RESULTATS ET ANALYSE

1-/ Nombre et fréquence

    Sur 98 cas d’appendicites opérées soit 41% de l’ensemble des affections abdominale et digestifs.

2-/ Répartition selon le sexe

   Les hommes constituent 51%

3-/ Répartition selon l’âge

  on a répartit par trancehse d'âge:

      _ 4 - 10 :

      _ 11 - 20

      _ 21 - 35

      _ 36 - 45

      - 46 - 55

      - > 55

 4-/ Répartition des appendicites selon les formes antomo-pathologiques

         Tableau : répartition des lésions anatomo-pathologiques

 photo1 : vue per opératoire du appendice enflé en sa pointe

 photo2: appendicite phlégmoneuse

 5-/ Traitements :

* Cas simples

. incision de McBurney dans 99%

. Bilan lésionnel : - état de l’appendice

                             -Sa localisation

                             - état des annexe chez la femme

                  . Appendicectomie et toilette

         Tableau 2 : sièges de l’appendice

 *Cas compliqués  :

• Plastrons appendiculaire

Le traitement consiste en un antibiothérapie, vessie de glace sur le ventre et surveillance clinique et biologique guettant l’évolution vers l’abcèdation qui impose l’intervention.

L’opération sera différée à 3 mois au plus tard.

• Abcès appendiculaire :

  ° Drainage en urgence pour trois raisons :

         -   Rupture dans un organe de voisinage,

         -   Fistulisation à la peau

         -   Péritonite aigue généralisée

  °Appendicectomie

• Péritonite appendiculaire.

 5-/ Evolution :

      a/ - Suites immédiates :

        Trois complications ont été observées :

• Hémorragie interne par défaut d’hémostase : état de choc, pâleur, hypotension : reintervention immédiate : laparotomie : hémopéritoine due à un saignement d’un vaisseaux rétrococale dont l’hémostase à été assuré aisément.
• Deux occlusion intestinale précoce :

 -   Une par agglutination d’anses au tour d’un foyer infectieux sur une perforation siégeant à 80 cm de la valvule de BAUHIN : bénéficier d’un libération, résection puis anastomose : bonne évolution

-    Une autre occlusion sur bride précoce siégeant à 60 cm de la VB qu’on a pu réséquer.

      b/ - Suites à court termes :

         Surinfection de la paroi ( 5% ) : dus soit

-    A l’existence d’une suppuration profonde

-    Soit à une surinfection secondaire  

         Ces infections sont rapidement jugulées par des soins locaux régulier et antiobiotiques.

    c/ - Suites à moyen et long termes :    un cas ; il s’agit d’une éventration post opératoire sur incision de Mc Burney.

     COMMENTAIRE

L'appendicite , est l'inlammation aigue de l'appendice iléo_coecal favorisé par la présence de follicules lymphoïdes, et par l'obstruction avec rétention, de la lumière appendiculaire.

  Elle évolue en régle vers la nécrose de l'organe.   

Au plan physiopathologique

  Une occlusion de la lumière appendiculaire est rencontrée dans la plupart des cas (70%). 

 Les causes les plus fréquentes sont
     · Une  hyperplasie lymphoïde, ce qui explique les  « épidémies »  d’appendicites parfois rencontrées dans l’enfance et associées avec des  infections à virus comme les virus ECHO.
    · Une bride  de Lane,  une bande fibreuse congénitale coudant l’iléon
terminal et l’appendice.
    · Un fécalithe, fragment de selle durcie, présent surtout chez les constipés.
Forme se compliquent souvent de perforation,  car la distension de l’appendice par le pus entraîne une nécrose ischémique et la fragilisation de la paroi en 12 à 24 heures.

Au plan clinique

 l’appendicite aiguë non compliquée
   Dans l'appendicite aiguë sur appendice en position normale , la Douleur en Fosse Iliaque droite (FID), spontanée et récente ( moins de 72 heures) ,Vomissements alimentaires ou nausées , la température est comprise entre 37°3 C et 38° C (en l’absence de prise récente d’anti-pyrétiques)
 L’examen est le temps essentiel et doit être répété :
 A l’inspection : la respiration abdominale conservée pas de cicatrice en Fosse Iliaque Droite (classique Mac Burney)   la douleur provoquée par la palpation de la fosse iliaque droite, voire défense localisée, ressentie en fosse iliaque droite par la décompression brusque de la fosse iliaque gauche (signe de Blomberg)
  Le Toucher Rectal : il peut réveiller une douleur latéralisée à droite

 Les examens Complémentaires

Sont un complément de l’examen clinique, contribuant parfois au diagnostic positif et à éliminer
d’autres diagnostics
 le cliché radiologique d’abdomen sans préparation (ASP), debout, de face pourra montrer :
          . un stercolithe appendiculaire,image arrondie radio-opaque située en regard du
            carrefour iléo-caecal. 

          . une anse sentinelle
          . une courbure antalgique du rachis lombaire à concavité droite

  la radio du poumon élimine soit une pneumopathie chez l'enfant ou un pneumopéritoine.

  l'échographie:

    coupe transversale: formation arrondie, d'un diamètre de 7 à 22mm avec une moyenne de

                                    12mm, une image en cocarde où se succèdent du centre vers la périphérie

                                       ° noyau hypodense

                                       ° une couche hyperdens--> paroi épaissie

                                       ° halo périphérique hypodense --> épanchement péri appendiculaire

  coupe longitudinale: succession des mêmes éléments mais dans une image borgne para coecale.

au total:  l’échographie abdominale peut retrouver :
               - un épaississement des parois de l’appendice, qui paraît turgescent,  
               - l’absence de visibilité de la lumière appendiculaire,
               - un épanchement liquidien intra-péritonéal de la région du carrefour iléo-caecal.
               - un stercolithe non encore calcifié, sous la forme d’une petite masse hyperéchogène
                 avec un cône d’ombre.
- la Numération Formule Sanguine (NFS) retrouve classiquement une hyperleucocytose à
polyneutrophiles , supérieurs à 10000/mm3. Cette hyperleucuytose n’est, en réalité, ni sensible ni  spécifique

 Les Appendicites aiguës d’autre localisations :
   Dans l'appendicite rétrocaecale, les vomissements manquent le plus souvent ;
         - Il n’y a pas de défense en fosse iliaque droite ;
         - L’attitude spontanée est en psoïtis : cuisse fléchie sur le bassin, avec douleur provoquée par  l’extension passive ;
        - La douleur provoquée est retrouvée à la palpation profonde de la fosse iliaque droite, du flanc droit  et, latéralement en arrière, au dessus de la crête iliaque ;
  Dans l'appendicite aiguë pelvienne
       - douleur plus interne dans l’hypogastre
       - signes associés urinaires: pollakiurie, voire des douleurs per-mictionnelles (souvent confondues avec des brûlures per-mictionnelles) ;
  Dans l'appendicite aiguë mésocoeliaque; la douleur abdominale spontanée et provoquée péri-ombilicale droite, rendant le diagnostic difficile et  tardif, aboutissant à une occlusion fébrile

  Dans l'apendicite sous hépatique: le tableau clinique simule à celui d'une cholécystite aigue d'ou l'intérêt de l'échographie.

Les appendicites aiguës compliquées

  La Péritonite Aiguë Généralisée: souvent Occlusion fébrile avec douleur abdominale spontanée, intense, permanente, diffuse ;  la Fièvre est élevée : > 38°C (plus souvent autour de 39°C) ;
accompagnée Vomissements répétés, rapidement bilieux ; parfois diarrhée, faussement ²rassurante², évoquant une gastroentérite aiguë.
  L' examen clinique  
     - altération de l’état général : altération du faciès, ± déshydratation  
     - respiration Abdominale absente, parfois associée à une polypnée superficielle ; l’abdomen est tendu.
     - contracture abdominale : induration de la paroi abdominale douloureuse, permanente,  généralisée, invincible.
  Les examens complémentaires  
  - biologie sanguine : hyperleucocytose à polyneutrophiles, CRP et VS augmentées
  - l’ASP : abdomen peu aéré, avec une grisaille diffuse et/ou un iléus réflexe.  
  - L’échographie abdominale : épanchement intrapéritonéal, un peu échogène dans le douglas ; anses  intestinales pleines de liquide à parois épaissies ; appendice épaissi
  - le scanner abdominal : Il ne trouve sa place que dans les cas douteux pour lesquels le diagnostic est  retardé, avec un malade parfois déjà sous antibiothérapie.

 L'attitude Thérapeutique

    traitement médical pré-opératoire  
  C’est le premier temps indispensable de la prise en charge thérapeutique.  
    - rééquilibration hydro-électrolytique du fait de la déshydratation existante.. La quantité et la qualité du  remplissage vasculaire seront guidées par les résultats du ionogramme sanguin initial..
   - antibiothérapie par voie parentérale intraveineuse couvrant les germes aéro- et anaérobies  
   - analgésie
   Le traitement chirurgical
 appendicectomie et toilette-lavage péritonéale, par chirurgie vidéo-assistée ou par laparotomie.
   Le traitement médical post-opératoire  
   - hydratation par voie parentérale, poursuivie plusieurs jours, tant que la reprise alimentaire ne peut suffire
  - antibiothérapie initialement par voie parentérale,poursuivie 48 heures après obtention de l’apyrexie,  et relayée par une antibiothérapie per os.
  - antalgiques
 L’abcès appendiculaire

 Ils sont secondaires à la perforation de l’appendice, le processus  restant localisé grâce à l’accolement avec des viscères voisins et surto ut, le grand épiploon. La perforation se produit rapidement (entre 12 et 24 heures d’évolution). Les signes et symptômes sont les mêmes que pour l’appendicite aiguë mais en plus grave : fièvre plus élevée (38.5 - 40 C°), douleur plus importante et parfois masse palpable à la fosse iliaque droite, défense plus importante, etc...L’échographie ou le TDM confirment le diagnostic. Plusieurs alternatives thérapeutiques existent

C’est une péritonite localisée où l’appendice se perfore au sein d’une coque réactionnelle formée par l’épiploon et les anses intestinales adjacentes épaissies du carrefour iléo-caecal.

 Attitude thérapeutique

 Antibiothérapie seule si l’abcès mesure moins de deux centimètres. Une appendicectomie élective peut être pratiquée 6 semaines plus tard, mais on sait que seulement de 10 à 50% des
appendicites récidivent après un tel traitement.
 Appendicectomie d’emblée avec drainage ou évacuation de l’abcès  s’il est petit et bien localisé
 Drainage percutané, transvaginal ou transrectal de l’abcès avec antibiothérapie. Le drainage se fera chirurgicalement en cas d’abcès multilob ulé ou non accessible par les techniques percutanées. Une appendicectomie élective peut être envisagée par après en fonction
de l’évolution

 Pyléphlébite : c’est une thrombophlébite suppurée de la veine porte avec
une mortalité élevée. Elle  peut se compliquer d’abcès hépatiques
multiples et la mortalité  est élevée. Le diagnostic se fait par RX
abdominal ou par échographie qui peuvent montrer la présence de gaz
dans la veine porte et ses tributaires. Le meilleur moyen de diagnostic est
le TDM.la pyléphlébite se présente habituellement avec :
    - Fièvre élevée
    - Frissons
    - Ictère modéré du à la destruction du parenchyme hépatique par les  abcès.

 Les complications post-opératoires

 Les complications Infectieuses à évoquer devant la persistance d’un train fébrile, volontiers accompagné par un état général qui ne  se normalise pas:
 - abcès de paroi  favorisés par la perforation de l’appendice, et par le terrain (obèses)  
  . circonstance de découverte: fièvre avec inflammation de la zone cicatricielle pariétale
  .  traitement : désunion de la cicatrice pour permettre l’évacuation du pus.  
  . prévention de ces abcès de paroi : antibiotiques débutés en pré-opératoire, isolement de la plaie  opératoire du foyer septique, toilette locale, qualité de l’hémostase et de la fermeture pariétale.

 - abcès du Douglass  : c’est une péritonite secondaire localisée.  
  .symptômes: train fébrile persistant, diarrhée de reprise du transit, voire un ténesme.  
  .le toucher rectal fera le diagnostic : bombement douloureux antérieur
  .l’échographie pelvienne, voire le scanner confirment le diagnostic et en affirment le caractère isolé
  .traitement : antibiothérapie plus ou moins drainage par voie per-cutanée ou endo-rectal
- abcès du carrefour iléo-caecal  : correspond à la persistance d’un foyer septique local évoqué devant un syndrome fébrile et affirmé par l’échographie ou le scanner son traitement : antibiothérapie parentérale (Céphalosporines, Aminosides et Métronidazole) plus ou moins drainage de l’abcès

- abcès sous-phrénique  
plus rares depuis que les enfants sont en position demi-assise durant la période post-opératoire
initiale
- péritonite secondaire
- la péritonite secondaire à foyers multiples est la complication post-opératoire majeure. Elle est devenue exceptionnelle, mais elle met en jeu le pronostic vital. Des collections septiques se
développent entre les anses digestives.  
 le tableau clinique associe les signes d’une infection profonde, et des troubles du transit :
vomissements bilieux, pouvant être associés à une diarrhée.   la reprise chirurgicale par laparotomie médiane est indispensable.  la mise en place d’un cathéter veineux central est impérative pour permettre une large antibiothérapie et un support nutritionnel adapté.
- Occlusion Intestinale aiguë sur Bride
L’appendicectomie, par sa fréquence, est la grande pourvoyeuse d’occlusion intestinale aiguë sur bride. Ce risque définitif impose une grande rigueur dans les indications opératoires.