Club Medico-chirurgical au CH Taroudant

                    Kyste hydatique de l'arrière cavité des épiploons : une localisation rare

                                              A propos d'une observation

                     Attouchi.B : service de chirurgie viscérale, centre hospitalier de Taroudant.

                                        email: boujemaa1962hotmail.com

   Résumé clinique

     Un homme de 19 ans a été hospitalisée pour des douleurs abdominales avec vomissements. À l'examen, il existait un epatement épigastrique profond et indurée. Le diagnostic de localisation kystique de l'arrière cavité des épiploons  a été faite par le couple échographie- tomodensitométrie. La nature du kyste a été reconnue avant l'intervention sur les données épidémiologiques et biologique . Le traitement a consisté en une résection du dôme saillant avec épiplooplastie. Les suites opératoires ont été simples. À partir de cette observation et des données de la littérature, les complications et le traitement de cette localisation rare de l'hydatidose sont discutés.

  Introduction

  La localisation au niveau de l'arrière cavité des épipiloons, du kyste hydatique est rare, ne représentant que moins de 1 % de l’ensemble des localisations, ce qui peut expliquer les difficultés du diagnostic. Elle touche le plus souvent l'adulte relativement jeune. Nous rapportons une observation survenue chez une jeune  de 19 ans et révélée par une douleur abdominale et syndrome compressif type hypertension portale segmentaire. À travers cette observation et une revue de la littérature, nous discutons les difficultés diagnostiques et les modalités du traitement chirurgical de cette localisation inhabituelle de la maladie hydatique

 L'observation

     Il s'agit d'un patient agè de 19 ans sans ATCD, hospitalisé initialement en urgence pour syndrome appendiculaire et subocclusion, accompagné de douleur de localisation épigastrique profonde transfixiant, de vomissement dans un contexte d'apyrexie et conservation de l'état générale.

  L'examen: patient à état générale conservé, eupneique.

                    empatement doloureux profond mal limité et induré au niveau épigastrique sans

                    autres signes.

                    Défense au niveau de la fausse iliaque gauche.

                    Pas d'HPM, ni SPM ni circulation collatérale.

  Examens compléméntaire:

                    Rx ASP: épississement et présence de gaz de la dérnière anse iléale ( voir Rx )

                    Echographie: parle de KH type 3 entre la face interne de la rate et la queue de

                                          pancréas ( voir écho ),

                                          au niveau de la FID: image en cocarde avec épaississement de la 

                                          anse iléale.

                    Tomodensitométrie: KH de l'arrière cavité des épiploons ( voir clichers )

                     NFS: légère hyperleucocytose à 11000

                     Sérologie hydatique très positive

                     Lipasémie augementé ( 5 fois la normale )

  Diagnostics évoqués:

                      KH du pancréas ou de l'arrière cavité des épiploons

                      Faux kyste du pancréas

                      duplicité gastrique ou diverticule de l'estomac

                      Kyste bronchogénique

  Mais le contexte et l'orientation des différents examens complémentaire le diagnostic de kyste hydatique du pancréas ou de l'arrière cavité sont les plus probables.

 Compte rendu opératoire:

après une laparotomie médiane sus ombilicale prolongé en sous ombilicale, l'exploration retrouve une masse dérrière et à côté du bord de l'estomac, le reste de l'exploration ne trouve pas d'autre localisation secondaire notamment au niveau du foie.

 Après décollement colo-épiploïque abord du kyste qui se localise en dehors de la queue du pancréas, en intrene parraport de la rate en arrière et dehors du bord droit de l'estomac;les vaisseaux de la grande courbure sont très dilatés témoignant d'un HTP par compression des vaisseaux splénique.

 Après protection , ponction aspiration qui ramène un liquide sous pression eau de Roche, et de vésicule fille avec des memebranes proligères, lavage au H2O2, résection du dôme saillant. drainage du kyste et épiplooplastie.

Appendicectomie de nécessité ( abcès aapendiculaire ).

 Les suites post opératoire ont èté simple et le malade quite le service à J+4.

 Commentaire

 ANATOMIE

 L’arrière cavité des épiploons est aussi appelée « bourse omentale ».
  Elle est limitée:
    - En arrière, par le pancréas, le duodénum (D3) et le mésocolon transverse.
    - En avant, par le petit omentum ou ligament hépato-duodénal (7) et l’estomac.

    - À droite, par la 1ère portion duodénale.
    - À gauche, par la rate.
Elle communique avec la cavité péritonéale par le foramen épiploïque ou hiatus de Winslow ( fig)

Elle présente deux récessus définissant ses limites:
 - Supérieure: prolongement du vestibule, limité en haut par le diaphragme, les feuillets postérieurs du ligament coronaire du foie et la face inférieure du foie (lobe de Spiegel, hile hépatique),
 - Et inférieure: prolongement entre les feuillets du grand omentum (jusqu’au bord antérieur du colon transverse)

 Fréquence:

 Le kyste hydatique de l'arrière cavité des épiploons  est une affection très rare mais non exceptionnelle surtout dans les pays où la maladie hydatique sévit à l’état endémique. Sa fréquence varie de 0,2 à 0,6% . Cette localisation est le plus souvent unique et isolée. L’association à d’autres localisations n’est rencontrée que dans 9% des cas, elle est le plus souvent hépatique ou plus rarement pulmonaire.

 Diagnostic

 Le mode d’infestation le plus retenu est la voie artérielle après passage du double filtre hépatique et pulmonaire . Le kyste hydatique de l' ACE  n’a pas de symptomatologie propre, les manifestations cliniques varient en fonction du siège et du stade évolutif du kyste. Les signes cliniques sont dominées par les douleurs épigastriques, une masse épigastrique (60%). le kyste peut être révélé par une complication à type de suppuration profonde, de rupture en intra on en rétro-péritonéale ou plus rarement de pancréatite chronique. Une fistule kysto-digestive peut également se voir dans 0,5% des cas . L’hypertension portale est rencontré dans 14% des cas, elle est souvent asymptomatique . Le diagnostic positif est facilité par l’échographie, le scanner et l’imagerie par résonance magnétique. Ces examens, bien qu’ils permettent de poser le diagnostic de kyste, la nature hydatique du kyste reste néanmoins difficile à affirmer. . La nature hydatique du kyste du pancréas sera suspectée devant plusieurs éléments :
- La présence d’une autre localisation hydatique abdominale .
- Le décollement de membrane kystique à l’échographie.
- La présence de calcifications arciformes sur les clichés d’abdomen sans préparations ou sur le scanner.
- Une sérologie hydatique positive, mais cette positivité est faible par rapport à l’hydatidose hépatique.
En l’absence de ces éléments, plusieurs autres diagnostics peuvent être évoqués :
- Le pseudokyste du pancréas qui par contre ne possède pas de paroi propre.
- Le cystadénome et le cystadénocarcinome qui se distinguent par le rehaussement des bords et des cloisons après injection de produit de contraste .

Traitement

Le traitement du kyste hydatique de l'ACE est chirurgical. On distingue la chirurgie radicale et la chirurgie conservatrice.
Le choix thérapeutique va dépendre du siège du kyste à droite ou à gauche du pédicule mésenterico-portal, et de l’existence de complications à savoir , une fistule kystodigestive .

 Iconographie

Kyste hydatique pancréas de localisation rare par pijman