Club Medico-chirurgical au CH Taroudant

                Anatomie du foie, pédicule hépatique et des voies biliaires

                Attouchi.B

                    Service de chirurgie viscérale et digestif CHP de Taroudant

                    email: boujemaa1962@hotmail.com

                      Le PLAN:

                              - INTRODUCTION

                              - ANTOMIE DESCRIPTIVE

                                                  ° Morphologie externe

                                                  ° Moyens de fixité du foie

                              - ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE

                              - ANATOMIE FONCTIONNELLE VASCULAIRE

                                                   ° Anatomie classique de Couinaud

                                                   ° Autres systématisations

                             - PEDICULE HEPATIQUE

                                                   ° Veine porte

                                                   ° Artères hépatiques

                                                   ° Voies biliaires extra_hépatiques

                                                       - Voie biliaire principale

                                                       - Voie biliare accessoire

                                                       - Vascularisation des voies biliaires

                            - MOYENS D'EXPLORATION

                                                   ° Echographie

                                                   ° Tomodensitométrie

                                                   ° Résonance magnétique nucléaire

                           - DEFINITION DES HEPATECTOMIES REGLEES

                           - INDEX BIBLIOGRAPHIQUE

  INTRODUCTION

    le foie, la plus volumineuse des glandes de l'organisme, doué des fonctions métaboliques complexes, indispensables à la vie, est situé à la partie supérieure et droite de l'abdomen dans l'étage sus mésocolique toute en occupant preasque la totalité de l'hypocondre droit, une partie de l'épigastre et de l'hypocondre gauche. En partie sous le rebord costal: véritable organe thoraco-abdominal.( illustration)

   Actuellement, l'anatomie fonctionnelle vasculaire hépatique parmet la dissociation du foie en territoires distincts indépendants les uns des autres, pouvant être traités séparément, ce qui est à la base de la chirurgie hépatique actuelle.

  Les traveaux anatomique de Couinaud ( ) ont permis la précision de la répartition des vaiscaux à l'intérieur du parenchyme hépatique.

  Les techniques d'imageries modernes ( echographie, scanner, raisonnace magnétique ) ont permis l'étude anatomique in ViVo; ont marqué un pas indiscutable au pogrès en hépatologie.

  ANTOMIE DESCRIPTIVE

    Le foie à la forme du sommet d'un ovoîde, allongé transversalement sous la coupole diaphragmatique droite, prenant presque toute la région susmésocolique droite et la région épigastrique et un partie de l'hypocondre droite. illustration clic ici

  C'est une grosse glande:

              - poids vriable: - sur le cadvre: 1400-1500g

                                      - sur le vivant: 2300-2500g car gorgé de sang

              - consistance: friable, lisse dont le parenchyme est entouré d'une fibreuse appelé: casule de Glisson

 A/- MORPHOLOGIE EXTERNE:

     Le foie peut être étudier par l'intermidiaire de trois face:( clic figure)

  a/ La face supérieur ou diaphragmatique: convexe dans le sens antéro-supérieur, moulé 

  sous le diaphragme, large dans sa partie droite , progressivement effilé vers la gauche, elle

   présente, à l'union de ses 2/3 et du 1/3 gauche, l'insertion du ligament suspenseur ou

   falciforme, repli péritonéal sagital qui relie le foie au diaphragme. Ce ligament sépare le foie en

  deux lobe droite et gauche.

  b/La face inférieure ou viscéral: est oblique en bas, en avant et vers la gauche. Elle est

   parcourue par 3 sillons qui dessine grossièrement la lettre H: illustration clic ici

 1 - Un sillon transversal correspondant au hile hépatique, point de pénétration des éléments du

    pédicule hépatique;

 2 - un sillon antéro-postérieur droit:correspondant au lit vesiculaire ou fossette cystique;

 3 - un sillon antéro-postérieur gauche: qui contient dans sa moitié antérieure, le reliquat fibreux de la veine ombilicale gauche ou ligament rond et dans sa moitié postérieure le reliquat fibreux du canal veineux d'Arantius qui chez le foetus, fait communiquer la veine ombilicale ( retour veineux placentaire) par l'intérmidiare de la veine porte gauche avec la veine cardinale postérieure droite ( future veine cave inférieure ). Cette veine d'Arantius ne s'obstrue que dans les premiers jours de la vie par une thrombose due à la disparition de la circulation ombilicale. cette disparition explique ( lorsque la thromboe s'étend à la brance porte gauche et au territoire portale) la survenue des cavernome portaux chez l'enfant.

 Ces trois sillons divise calssiquement la face inférieurs en 4 zones:

    ° une partie doite --> un parite du lobe droit;

    ° une partie gauche --> lobe gauche

    ° une partie centrale postérieure: lobe carré; limité par le sillon ombilicale à gauche, le lit vésiculaire à droite et le hile en arrière, appartenant au lobe droit;

    ° une partie centrale postérieure: lobe de Speigel; appartient à la face postérieure du foie entre la veine cave inférieure et le sillon d'Arantius.

c/- La face postérieure, la plus étroite, de forme triangulaire à base droite , pratiquement verticale et se moule à la VCI, et sur la convexité de la colonne vetébrale. Elle traversée par deux sillons:

       - sillon vertical droit ou gouttière de la VCI

       - sillon vertical gauche contenant la canal d'Arantius;

 B/- MOYENS DE FIXITE DU FOIE

   Ce sont:

    ° La veine cave inférieure. le foie est uni à la VCI par les courte veines sus-hépatiques qui représentent son principal moyen de fixité;

    ° Le ligament phréno-diaphragmatique, zone d'adhérence tès lâche de la face postérieure du foie à la partie verticale du diaphragme;

    ° Les ligaments péritonéaux représenté par :

        -- le ligament falciforme ou ligament suspenseur , triangulaire, constitué par deux feuillets péritonéaux qui proviennent de la reflexion du péritoine vicséral hépatique sur le péritoine diaphragmatique. Au niveau du bord antérieur du foie, le ligament falciforme contient le ligament rond, reliquat de la veine ombilicale.

       -- le ligament coronaire, qui comprend un feuillet antéro-supérieur, reflexion du peritoine vicsérale de la face supérieure du foie sur le diaphragme( à sa partie moyenne autour le la veine cave, il se poursuit par le ligament falciforme vers l'avant) et un feuillet inférieur, reflexion du péritoine du péritoine viscérale de la face inférieure du foie sur le péritoine pariétal postérieur.

Les deux extrémités latérales du ligament coronaire constituent les ligaments triangulairesdroit et gauche, formée par la rencontre du feuillet antéro-supérieur et inférieur du ligament coronaire.

    ° Le petit épiploon, reliant le foie à la petite courbure de l'estomac et au premier dudénum. Il présente un bord libre où se réunissent ses deux feuillets antérieur et postérieur enveloppant  les éléments du pédicule hépatique; un bord hépatique au niveau de la face anférieure et de la face postérieure au niveau du ligament d'Arantius, où les deux feuillets se réflechissent en se continuant avec le péritoine viscérale du foie; au bord diaphragmatique tendu du bord droit de l'oesophage à la face postérieure du foie; un bord gastrodudénal, du bord droit de l'oesophage le long de la petite courbure gastrique à la face postér-supérieure du 1er duodénum.

Le petit épiploon est constitié de 3 partie

              - une partie supérieur, proche de l'oesophage contenant des structures vasculaires et nerveuses à destination hépatique: pars condensa

               - une partie moyenne transparente: pars flaccida;

               - une partie inférieure droite contenant le pédicule hépatique: pars vasculosa.

Points importants :

  - Sur la face supérieure le foie paraît divisé en 2 portions inégales par la ligament falciforme: le lobe gauche et le lobe droit beaucoup plus volumineux;

  - Sur la face inférieure:

               ° Le lobe gauche est isolé du reste du foie par la fissure du ligament rond en avant et le sillon du canal d'Arantius à gauche,

               ° Le lobe droit est divisé en 2 parties:

                                    _ Le lobe droit et en avant du sillon du hile, à gauche du sillon de la 

                                        biliaire et à droite de la fissure du ligament rond,

                                    _ le lobe carré qui, contradiction nette de cette anatomie, n'apparaît pas

                                       dans ses limites à la face supérieure);

   - Sur la face postériure, en arrière du sillon du hile, à gauche de la VCI, en arrière du sillon d'Arntius, le lobe de Spigel.

ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE  

  Le foie est un organe thoraco-abdominal en rapport avec le diaphragme pour les faces supérieure et postérieure, avec les viscères de l'étage sus-mésocolique pour sa face inférieure.

 la face supérieure, par l'intermédiaire du diaphragme, répond, de droite à gaucheà:

       - la face inférieure de la plèvre et du poumon droit

       - la face inférieure du coeur et du péricarde,

       - la face inférieurte du poumon gauche 

 La face postérieure:

       - partie verticale du diaphragme sans interposition du péritoine dans presque toute sa surface

       - surrénale droite et pôle sup du rein droit

       - veine cave inférieure dans sa partie centrale

       - oesophage abdominale vers la gauche.

 La face inférieure:

       - pédicule hépatique

       - vésicule biliaire

       - canal custique

       - de droite à gauche au;

               * pôle sup du rein dt

               * angle colique dte

       - partie dte du colon transverse

       - extrêmité dte du ligament gastrocolique et du mésocolon transverse,

       - tête du pancréas,

       - 1er et 2eme dudénum

       - le pylore

       - le petit épiploon.

ANATOMIE FONCTIONNELLE VASCULAIRE

   ANATOMIE '' CLASSIQUE'' DE COUINAUD

    Décrite par Couinaud , couramment utilisé: par

           - sa simplicité

           - sa facilité à définir les interventions d'exérèse hépatique.

    Inconvénient: ne pas tenir compte du foie en position anatomique dans la cavité abdominale.

   Le foie est un organe porte, c'est à dire interposé entre deux circulations veineuses: la circulation porte et la circulation cave par l'intermédiaire des veines sus-hépatiques. l'apport sanguin au foie est partiellement ( 20%) artériel par l'intermédiare de l'artère hépatique.

L'ensemble : veine porte, artère hépatique et canal biliaire chemine à l'intérieur du parenchyme hépatique dans une émanation fibreuse de la capsule de Glisson. Il costitue le pédicules pédicules glissoniens.

 Division des pédicules glissoniens