Club Medico-chirurgical au CH Taroudant

Attouchi.B

service de chirurgie viscérale, CHP Taroudant , Maroc

  Fréquement, ont est confronté au problème de diagnostic devant une masse abdominale à développement pélvien.

  La conduite à tenir pour étayer le diagnostic devant une telle masse se résume en:

   Un interrogatoire précis :

 - les signes fonctionnels décrits par les patients sont variables, la masse peut être     responsable d’une gêne ou de douleurs. Les signes d’appel concernant un appareil peuvent être présents (digestifs, urinaires, gynécologiques…).
- Dans un certain nombre de cas le patient a fait lui même la constatation de l’existence d’une
masse.
- Il faut faire préciser par l’interrogatoire les données habituelles, les antécédents personnels et
familiaux, les signes fonctionnels associés et les signes généraux.

  Un examen clinique minucieux:

- l’inspection peut permettre de voir une augmentation de volume d’une partie de l’abdomen.
L’inspection à jour frisant peut faire constater l’existence d’une voussure.
- autres étapes de l’examen clinique : palpation, percussion, auscultation, toucher rectal et vaginal et combinaison des touchers pelvien et du palper abdominal : vont permettre de préciser 

     * siège de la masse et le ou les quadrants de l’abdomen qu’elle occupe (tout en sachant qu’ à un quadrant donné peuvent correspondre la projection de plusieurs organes différents – ex : l’épigastre et l’hypochondre gauche peuvent être le siège de masses de nature hépatique [lobe gauche], splénique, gastrique),

     * son volume, de juger de ses limites et des structures qu’elle refoule (notamment intestinales).

  Il importe également de préciser

     *le caractère lisse ou à l’inverse irrégulier de la surface de la masse,

     *sa consistance : liquidienne, rénitente , ou ferme , ou dure ainsi que son caractère homogène ou hétérogène.

   Il faut préciser

     *la sensibilité et le caractère éventuellement douloureux à la mobilisation et à la palpation.
       - préciser la mobilité de la masse :
       - Avec la respiration
       - La mobilité provoquée par la main de l’examinateur ou à l’inverse le caractère fixé.
Intérêt et valeur d’orientation de l’examen clinique, toutefois triomphe de l’imagerie moderne (TDM, IRM) pour le diagnostic étiologique.

   Au terme de l’examen clinique, savoir si la masse correspond :

     - à un viscère plein augmenté de volume (foie, rate, rein)
     - à une tuméfaction développée aux dépens d’un tel viscère
     - à une néoformation indépendante dont l’origine peut être extrêmement variable dans le
       rétropéritoine ou surtout dans la cavité péritonéale.

   Eviter certaines erreurs et pièges :

. contours et sinuoïsité d’un rachis cypho-scoliotique (chez les patients maigres)
. fécalome volumineux intéressant un segment colique (fosse iliaque ou flanc gauche)
. globe de rétention vésicale : peut prendre l’allure d’une masse liquidienne abdomino-pelvienne
. utérus gravide peut être pris pour une tumeur utérine, (jeunes patientes qui n’ayant pas avoué leur grossesse).

   Cadres etiologiques des masses abdominales

• Evoquer les diagnostics suivants :

     Fibrome

     Kyste de l’ovaire

     Cancer de l’ovaire

     Kyste d’endométriose : masse parfois dure et fixée. Rechercher des douleurs rythmées par  les règles plutôt tardives au cours des menstruations.

     Hydrosalpinx : les signes sont ceux d’un kyste de l’ovaire. Il existe parfois des   antécédents de salpingite.

• Examen à demander.

Une échographie endovaginale et/ou pelvienne trans-abdominale si la masse et abdomino-pelvienne.

Une tomodensitométrie est de grand secours

• Rediscuter les diagnostics ci-dessus.

• En cas de doute persistant, une laparotomie exploratrice ou un laparoscomie peut-être indiquée.

 Observation:

   Il s'agit d'une patiente àgée de 58 ans , ménopausé, 3pare et 4geste; se plaignait d'une augmentation progressive de son abdomen avec une douleur sourde à prédominance pelvienne sans troubles génitale ni digestive dans un contexte de leger amaigrissement non chiffré.

   l'examen : patiente consciente , bien orientée, conjovtives normocolorées, anictérique,

   découverte d'une gosse masse abdominon-pelvienne à grand axe centrale faisant 30cm, mobile de consistence élastique légérement douloureuse, TR+TV non fait;

   une échographie abdominale faite à titre externe:

   La TDM:

  Après un bilan préopératoire; la malade fus opérée:

     - découverte d'une énorme masse ovarienne, qu'on était obliger de la réduire par ponction aspiration pour la faire extraire: voir photo et film

kyste de l'ovaire par attouch62