Club Medico-chirurgical au CH Taroudant

                                        VESICULE BILIAIRE LITHIASIQUE ET CHOLECYSTITE

           Rappel nécessaire :

                   Formation des calculs biliaires

                   Facteurs de risques des calculs

                   La boue biliaire

                   Anatomie pathologique

                   Physiopathologie

                  Signes cliniques

                  Epidémiologie des vésicules lithiasique au CHP de Taroudant en 2000

          INTRODUCTION :

    La lithiase biliaire est définie par la présence de calculs dans les voies biliaires. Les calculs se forment habituellement dans la vésicule biliaire (lithiase vésiculaire). À partir de la vésicule, les calculs peuvent migrer dans le canal cholédoque (lithiase cholédocienne) ou les voies biliaires intrahépatiques (lithiase intrahépatique).

La formation des calculs

Il y a deux types principaux de calculs biliaires :

 _ les calculs cholestéroliques

 _ les calculs pigmentaires.

Les calculs cholestéroliques purs ne contiennent que du cholestérol. Les calculs choléstéroliques mixtes , les plus nombreux, contiennent en majorité du cholestérol (plus de 50 p. 100 de leur poids), Les calculs pigmentaires sont formés soit de polymères de sels de

bilirubine (calculs noirs), soit de bilirubinate de calcium (calculs bruns).

Les deux types de calculs biliaires peuvent contenir du calcium. Lorsque la proportion de calcium dépasse 4 p. 100 du poids, les calculs deviennent opaques aux rayons X, donc spontanément visibles à la radiographie sans préparation. La calcification est plus fréquente

en cas de calculs pigmentaires (environ 50 p. 100)qu’en cas de calculs cholestéroliques .

Calculs pigmentaires

Les calculs pigmentaires noirs sont formés principalement de polymères de sels de calcium de bilirubine  non conjuguée. Ils sont de couleur noire et de forme souvent irrégulière. La bilirubine non conjuguée est presque insoluble dans l’eau. Les  calculs  noirs  se  forment lorsque la sécrétion dans la bile  de  bilirubine  non  conjuguée  augmente : c’est le cas, notamment, au cours des hyperhémolyses chroniques ou des cirrhoses.

La prévalence des calculs noirs est aussi augmentée au cours de la mucoviscidose , du fait

d’une augmentation de l’absorption intestinale de la bilirubine et d’une malabsorption des acides biliaires liée à l’insuffisance pancréatique.

Les calculs pigmentaires bruns sont constitués principalement de bilirubinate de calcium. Ils sont de couleur brune ou orangée. On estime que leur formation est liée à l’hydrolyse de la bilirubine conjuguée dans la bile sous l’effet de bêta-glucuronidases d’origine bactérienne.

La bilirubine non conjuguée libérée par cette hydrolyse se complexe au calcium dans la bile

Ce mécanisme explique pourquoi les calculs de ce type sont principalement observés dans la voie biliaire principale, en amont d’une sténose biliaire, au cours des cholangites sclérosantes, après une anastomose biliodigestive, ou au cours des maladies congénitales des voies biliaires : dans ces circonstances, il existe fréquemment une infection biliaire.( figure 1 )

Fig 1: FORMATION DES CALCULS PIGMENTAIRES BRUNS

Calculs cholestéroliques

Solubilisation du cholestérol

Le constituant principal des calculs cholestéroliques est le monohydrate de cholestérol. Le cholestérol est pratiquement insoluble dans l’eau. Dans la bile, il est solubilisé principalement grâce à la formation de micelles avec les acides biliaires et des phospholipides, et grâce à des

Vésicules de phospholipides. Les acides biliaires sont des stéroïdes : leur molécule comporte une partie hydrophobe (le noyau stéroïdien) et une partie hydrophile (les groupements OH, et pour les acides biliaires conjugués, l’acide aminé : taurine ou glycine). Mis en solution dans l’eau, les acides biliaires sont d’abord sous forme d’une solution ordinaire. Au-dessus d’une certaine concentration, appelée concentration micellaire critique, les acides biliaires forment des agrégats polymoléculaires ou micelles , dans lesquelles la partie hydrophobe des molécules se place au centre et la partie hydrophile à la périphérie, vers l’eau. L’addition de phospholipides aux micelles d’acides biliaires a pour résultat d’augmenter la taille des micelles en s’intercalant entre les molécules d’acides biliaires. Le cholestérol est solubilisé dans la partie centrale, hydrophobe, de la micelle. Une micelle ne comportant que des acides biliaires est appelée micelle simple. Une micelle comportant des acides biliaires, des phospholipides et du cholestérol est appelée micelle mixte. La quantité de cholestérol qui peut être solubilisée par un tel système est limitée. Cette quantité dépend des proportions d’acides biliaires et de phospholipides présentes. Ces proportions sont habituellement représentées sur un diagramme de phase triangulaire . Sur un tel diagramme, la composition d’un échantillon de bile est représentée par un point unique situé à l’intersection des pourcentages des trois constituants dans l’échantillon. Lorsque la composition est située dans la zone dite micellaire, le cholestérol est en solution. Lorsque la composition est située hors de cette zone, la bile est dite sursaturée en cholestérol , et le cholestérol excédentaire est solubilisé dans des vésicules phospholipidiques.

                                       fig 2. Etapes de formation d'un calcul de choléstérol

Les vésicules sont des structures sphériques, d’environ 100 nm de diamètre, dont la paroi est constituée d’une bicouche de phospholipides contenant du cholestérol, à la manière d’une membrane cellulaire. Les vésicules se forment à partir de la membrane canaliculaire de l’hépatocyte sous l’effet détergent des sels biliaires. Si la bile n’est pas saturée en cholestérol, le cholestérol et les phospholipides sont incorporés dans les micelles mixtes. Si la bile est sursaturée en cholestérol, le cholestérol en excès reste sous forme de vésicules. Contrairement aux micelles, qui sont thermodynamiquement stables et forment une solution vraie, les vésicules, comme les membranes cellulaires, ont une forte tendance à fusionner et à s’agréger. La fusion des vésicules donne naissance à des structures multilamellaires, puis aux cristaux de cholestérol.

L’apparition de cristaux à partir de la bile sursaturée (aussi appelée métastable) porte le nom de nucléation . C’est le stade initial de la formation des calculs.

Stades de la formation des calculs

  On distingue, dans la formation des calculs, un stade chimique, un stade physique, un stade de croissance et un stade symptomatique.

Le stade chimique

est défini par la sécrétion, par le foie d’une bile sursaturée en cholestérol. Chez les malades

ayant une lithiase cholestérolique, la bile vésiculaire est sursaturée en cholestérol. Le mécanisme de cette anomalie est une augmentation de la sécrétion biliaire du cholestérol, du fait d’une augmentation de sa synthèse hépatique et/ou de sa sécrétion dans la bile. Il peut

s’y associer une diminution de la sécrétion des acides biliaires (notamment en cas de maladie ou de résection de l’iléon terminal, ou en cas de mucoviscidose).

Le stade physique (ou nucléation)

est défini par la présence, dans la bile, de cristaux microscopiques de cholestérol. La précipitation des cristaux se fait à partir de la bile sursaturée en cholestérol. La sursaturation est nécessaire, mais non suffisante à elle seule, pour la formation des cristaux : en effet, environ la moitié des sujets normaux, indemnes de lithiase, ont à jeun une bile sursaturée

en cholestérol. La précipitation de cristaux de cholestérol à partir d’une bile sursaturée implique, chez les malades lithiasiques, soit la présence d’un facteur de nucléation

absent à l’état normal, soit l’absence d’un inhibiteur de la nucléation (agent antinucléant) présent à l’état normal. La nature de ce(s) facteur(s) n’est pas bien connue.

L’hypersécrétion de mucus joue un rôle essentiel dans la nucléation et, ultérieurement, dans l’agrégation des cristaux de cholestérol. Cette hypersécrétion pourrait être déclenchée ou favorisée par la bile sursaturée en cholestérol.

La formation des calculs macroscopiques et la croissance de ces calculs se fait par agglomération et additions successives de cristaux. Ce stade est favorisé par une diminution de la motilité vésiculaire, qui est un facteur important dans la formation des calculs.

Ces différents stades sont asymptomatiques. Les calculs ne deviennent symptomatiques

que s’ils se bloquent dans les voies biliaires, généralement dans le canal cystique ou la partie inférieure de la voie biliaire principale.                                                

Facteurs de risque des calculs cholestéroliques

Facteurs ethniques.

La prévalence des calculs cholestéroliques est très élevée dans certains groupes ethniques,

les antécédents de lithiase sont plus fréquents dans les familles de malades lithiasiques.

Âge, sexe.

Les calculs biliaires sont rares avant l’âge de 10 ans. La prévalence et l’incidence augmentent

régulièrement avec l’âge. La prévalence atteint un maximum vers 60 à 70 ans. À tous les âges, la prévalence est, à âge égal, environ deux fois plus élevée chez la femme que chez l’homme. Cette différence, cependant, s’atténue après 70 ans. Entre 50 et 60 ans, la prévalence est d’environ 10 p. 100 chez l’homme et 20 p. 100 chez la femme. Il est possible que cette différence soit due à des facteurs hormonaux. Les grossesses favorisent la formation des calculs.

Obésité.

Chez les personnes dont le poids dépasse de 20 p. 100 le poids idéal théorique, la prévalence de la lithiase est multipliée par deux. Cela est dû à une augmentation de la synthèse et de la sécrétion biliaire du cholestérol. Cette augmentation peut s’exagérer transitoirement lors d’un régime amaigrissant, jusqu’au retour du poids à la normale.

Régime alimentaire.

Un régime hypercalorique favorise la formation des calculs. Il en est de même des régimes riches en acides gras polyinsaturés. L’effet d’un régime riche en cholestérol n’est pas démontré. À l’inverse, un régime riche en fibres végétales diminue légèrement la saturation biliaire en cholestérol et pourrait avoir un effet préventif.

Médicaments.

Une augmentation de la prévalence de la lithiase (qui est multipliée environ par deux) a été

observée avec certains hypocholestérolémiants, notamment le clofibrate, avec les oestrogènes, utilisés soit comme contraceptifs oraux, soit après la ménopause, et avec la ciclosporine. Ces médicaments augmentent la saturation de la bile en cholestérol. Leur effet sur la saturation de la bile est rapide et transitoire. L’octréotide (utilisé dans le traitement de l’acromégalie) et la médroxyprogestérone, qui provoquent une stase vésiculaire, augmentent également la prévalence des calculs.

Maladies intestinales.

La prévalence de la lithiase est multipliée par deux à trois au cours des maladies intestinales

(notamment la maladie de Crohn), après résection chirurgicale de l’iléon terminal ou après court-circuit jéjuno-iléal pour obésité. Dans ces circonstances, il y a une malabsorption intestinale des acides biliaires, qui aboutit à une diminution de leur sécrétion biliaire et à

une sursaturation de la bile en cholestérol. Des calculs pigmentaires peuvent aussi se constituer au cours de la maladie de Crohn, probablement du fait d’une augmentation

de l’absorption de la bilirubine par l’intestin grêle ou le côlon.

Autres associations

. La prévalence de la lithiase est augmentée au cours de certaines hyperlipoprotéinémies

(types IIb et IV), de la xanthomatose cérébrotendineuse, et chez les malades ayant une hernie hiatale ou une diverticulose colique. L’association lithiase vésiculaire, hernie hiatale et diverticulose est connue sous le nom de triade de Saint. Une association de la lithiase

avec le diabète de type 2, l’hyperinsulinémie et la sédentarité a également été mise en évidence. Il n’y a aucune association entre la migraine et la lithiase vésiculaire.

La boue biliaire (ou sludge)

On désigne sous ce nom un agglomérat de particules de 50 à 100ìm englobées dans un gel de mucus, situé le plus souvent dans la vésicule biliaire, parfois dans des voies biliaires dilatées. Les particules sont des agrégats de cristaux de cholestérol, plus rarement des granules de pigments biliaires . La boue biliaire vésiculaire peut occasionnellement être observée chez des personnes normales à jeun.

  Plusieurs circonstances favorisent la formation de boue :

 a) la nutrition parentérale totale ;

 b) le jeûne post-opératoire après chirurgie abdominale ;

 c) la grossesse. La boue est aussi fréquemment observée chez les patients en réanimation et

chez les malades atteints de SIDA.

La boue est assez souvent asymptomatique. Toutefois, elle peut donner lieu à des coliques hépatiques, à une obstruction de la voie biliaire principale ou à une pancréatite aiguë [8]. Elle peut régresser spontanément après disparition de sa cause (par exemple, après un accouchement ou à la reprise d’une alimentation orale). Elle peut aussi donner lieu à la formation de vrais calculs.

 La boue est reconnue à l’ échographie sous forme d’échos denses en amas, habituellement sans cône d’ombre acoustique postérieur, situés à la partie déclive de la vésicule biliaire. L’image se mobilise lentement aux changements de position. En cas de boue asymptomatique, aucun traitement n’est nécessaire. En cas de symptômes ou de complications, une cholécystectomie doit être envisagée. Chez les patients sous nutrition parentérale, la formation deboue peut être prévenue par l’administration régulière de cholécystokinine ou, si cela est possible, par une nutrition entérale associée.

          Fig 3 PRINCIPAUX FACTEURS DE LA FORMATION DES CALCULS DE CHOLESTÉROL

SIGNES CLINIQUES

Histoire naturelle des calculs biliaires

Les calculs vésiculaires sont asymptomatiques dans environ 80 p. 100 des cas. La lithiase ne détermine des symptômes ou des complications que si un calcul se bloque dans les voies biliaires et provoque une obstruction . Si un calcul se bloque dans le canal cystique, il peut provoquer une douleur biliaire (ou colique hépatique), une cholécystite aiguë ou si, l’obstruction est incomplète ou intermittente et prolongée, une cholécystite chronique. Si un calcul se bloque dans la voie biliaire principale, il peut déterminer une douleur biliaire

(ou colique hépatique), un ictère par obstruction, une angiocholite ou une pancréatite aiguë. En cas de lithiase asymptomatique, l’incidence annuelle de survenue de douleurs biliaires ou de complications est d’environ 1 à 2 p. 100 ; chez un malade asymptomatique, la probabilité de survenue d’une douleur biliaire dans les 15 à 20 ans qui suivent la découverte de la lithiase est d’environ 20 p. 100 et la probabilité de survenue d’une complication d’environ 5 p. 100.

Cholécystite aiguë lithiasique

C’est une lésion inflammatoire aiguë de la vésicule biliaire habituellement en rapport avec l’obstruction du canal cystique par un calcul .

Étiologie et physiopathologie

L’événement initial est l’obstruction aiguë du canal cystique par un calcul. Il en résulte une augmentation rapide de la pression vésiculaire et une distension de la vésicule. Celles-ci sont à l’origine de la douleur biliaire. Dans les heures qui suivent, surviennent une inflammation

et un oedème de la paroi vésiculaire : à ce stade, la bile est stérile et les lésions sont probablement dues à la fois à l’augmentation de pression et à un effet toxique du contenu vésiculaire (acides biliaires et/ou phospholipides).

Secondairement, survient une infection du contenu et de la paroi vésiculaires par des germes habituellement d’origine intestinale. Ultérieurement, des lésions de nécrose ischémique peuvent se constituer et aboutir à la perforation de la vésicule. Celle-ci peut se faire dans le péritoine et donner lieu à une péritonite biliaire, ou dans l’intestin et donner lieu à une fistule

cholécystoduodénale ou cholécystocolique. Un calcul peut migrer par cette fistule de la vésicule dans la lumière intestinale et provoquer ultérieurement une occlusion intestinale (iléus biliaire).

Fig 4.PRINCIPALES MANIFESTATIONS CLINIQUES DE LA LITHIASE BILIAIRE.

Anatomie pathologique

Au stade initial, la vésicule est grosse, tendue avec une paroi oedémateuse et hypervascularisée. Les lésions histologiques sont un oedème et une congestion, avec une infiltration inflammatoire modérée. Son contenu est clair (hydrocholécyste). Secondairement, le contenu devient purulent et, histologiquement, survient une infiltration inflammatoire constituée de cellules mononucléées et de polynculéaires (cholécystite purulente et empyème de la vésicule). Ultérieurement, survient une nécrose ischémique qui commence habituellement dans le fond vésiculaire. Des foyers de gangrène sont observés (cholécystite gangréneuse). Ces foyers peuvent déterminer une perforation de la vésicule. Certains germes

produisent des gaz qui peuvent s’accumuler dans la lumière ou la paroi vésiculaires (cholécystite emphysémateuse). Il existe également des lésions inflammatoires du canal cystique et du pédicule hépatique adjacent. Dans certains cas, ces lésions peuvent être importantes et déterminer une cholestase extrahépatique. Une infiltration inflammatoire peut également être observée dans le foie, notamment dans la région du lit vésiculaire.

Signes cliniques

Le premier signe est une douleur. Celle-ci a initialement les caractères de la douleur biliaire (ou colique hépatique) : siège épigastrique, irradiations vers l’omoplate ou l’épaule droite. Assez rapidement, elle siège dans l’hypochondre droit : cela est dû au contact entre la vésicule et le péritoine viscéral et pariétal, innervé par les nerfs intercostaux. Elle dure plus de 6 heures. Il y a habituellement des nausées et des vomissements.

La température est élevée à 38°-39° C. La respiration est rapide et superficielle, la douleur étant exagérée par l’inspiration.

À l’examen, il existe une défense de l’hypochondre droit. La palpation est douloureuse. Une palpation douce permet parfois de percevoir une grosse vésicule. Il n’y a habituellement pas d’ictère. Toutefois, un subictère peut être observé dans 10 à 20 p. 100 des cas. Un ictère

franc témoigne habituellement d’une obstruction associée de la voie biliaire principale due à la migration d’un calcul.

Signes biologiques

Il existe le plus souvent une hyperleucocytose (10 à 20 000 globules blancs/mm3) avec une polynucléose.

La bilirubine, les transaminases et les phosphatases alcalines sont normales ou modérément élevées. Dans 5 à 10 p. 100 des cas, les transaminases peuvent dépasser 10 fois la limite supérieure de la normale. Dans ces cas, il existe souvent une obstruction associée de la

voie biliaire principale par un calcul. L’amylasémie peut également être élevée.

Diagnostic et examens complémentaires

La radiographie sans préparation de l’abdomen peut montrer des calculs calcifiés. Rarement, elle peut montrer une aérobilie avec une image gazeuse dans la vésicule ou les voies biliaires ; celle-ci est due à une fistule cholécystodigestive ou à une cholécystite emphysémateuse.

Son utilité pour le diagnostic est faible. L’examen le plus simple pour confirmer rapidement

le diagnostic est l’échotomographie. Les signes caractéristiques sont l’augmentation du volume vésiculaire, l’épaississement de la paroi vésiculaire au-dessus de 5 mm, la présence d’un « double contour » avec couche hypoéchogène dans la paroi vésiculaire, et la présence

d’un calcul bloqué dans le collet, à l’origine du canal cystique. En outre, la sonde provoque une douleur de la région vésiculaire. Il peut exister une image de collection périvésiculaire. En cas de cholécystite gangréneuse, il existe des irrégularités pariétales. En cas de cholécystite emphysémateuse, on observe la présence de gaz (sous forme d’images échogènes) dans la lumière ou la paroi. La sensibilité et la spécificité pour le diagnostic sont d’environ 95 p. 100. Un épaississement de la paroi vésiculaire peut également être observé

en cas d’ascite, d’hypoprotéinémie, d’hépatite virale aiguë, de cancer de la vésicule biliaire et de thrombose portale, du fait d’un cavernome périvésiculaire.

 Une visualisation de la voie biliaire principale sans visualisation de la vésicule biliaire est caractéristique de la cholécystite aiguë. La sensibilité de ce signe est proche de 100 p. 100 et sa spécificité de 80 à 90 p. 100.

Évolution et complications

Dans la majorité des cas, l’évolution se fait spontanément vers la régression du fait du déblocage du calcul. Dans ces cas, cependant la récidive est habituelle. L’évolution peut cependant se faire vers une cholécystite suppurée ou gangréneuse, ou donner lieu à des

complications. La cholécystite suppurée se manifeste par une fièvre à 40° C, parfois oscillante, des frissons, une hyperleucocytose importante et un risque de collapsus cardiovasculaire. En cas de cholécystite gangréneuse, les signes généraux sont graves et les signes abdominaux (douleur, défense) peuvent être discrets.

La péritonite biliaire est habituellement due à la perforation de la vésicule dans la cavité péritonéale. Elle se traduit par une défense importante, la présence d’un liquide bilieux dans la cavité péritonéale et des signes généraux sévères.

L’abcès sous-hépatique ou périvésiculaire se traduit par une persistance de douleurs intenses, une fièvre oscillante, une hyperleucocytose importante.

Les fistules bilio-digestives sont consécutives à la perforation de la vésicule dans le duodénum (fistule cholécystoduodénale

Epidémiologie : les vésicules lithiasique  au service de chirurgie A du CHP

                                  De Taroudannt pour l’année 2000

       -- Nombre de cas :  382

        -- Fréquence  en fonction de l’âge :

 Le maximum de cas se situe entre 31 et 60 ans soit 251 ou 66% des cas

Diagramme1 : Répartition en fonction de l’âge

   -- Fréquence en fonction du sexe

         ° Féminin :  309 cas

         ° Masculin : 44 cas

  La majorité des cas opérés pour Vésicule biliaire lithiasique sont de sexe féminin soit un peu plus de 80%.

Diagramme 2 : illustration graphique en fonction du sexe