Club Medico-chirurgical au CH Taroudant

                       La linite gastrique: cas diagnostiqué lors d'une perforation

                        Attouchi B : service de chirurgie viscérale , centre hospitalier de Taroudant

     Introduction

     La linite gastrique est une tumeur maligne de l'estomac très particulière très  qui se distingue du cancer habituel de l'estomac ou adénocarcinome.

    La linite gastrique est une forme particulière et  rare de cancer gastrique (3 à 5 %)  ; son individualisation repose sur des critères radiologiques, endoscopiques et sur l'étude anatomopathologique qui met en évidence une infiltration sous muqueuse de la paroi gastrique par un carcinome peu différencié . Elle apparaît souvent chez des patients d'âge moyen ou avancé et s'avère de mauvais pronostic ; la survie excède exceptionnellement un an.

   Nous rapportant un cas de linite gastrique diagnostiquée à l'occasion de survenu d'une perforation avec une péritonite aigue généralisée.

  Observation

  Patient agé de 49 ans , qui avait un long passé de souffrance d'origine gastrique.

  Admis en urgence pour une péritonite aigue généralisée par perforation d'un organe creux.

  L'examen: patient cachectique, état générale altérée, déshydratation, contracture abdominale en bois généralisée, invincible et douloureuse.

   Rx ASP: centrée au coupoles: croissent gazeux droit.

 Après mise en condition et réanimation necessaire.

   Opéré: par laparotomie médiane prolongée en sous ombilicale

               après aspiration de 1/2 l de liquide digestif, on découvre une perforation au niveau de la grande courbure en l'emporte pièce de 3 cm de diamètre, de bordure cartonée , dure, l'estomac est d'allure tubulée, infiltrée, adhèrente intimement dans sa paroi postérieure, figée en sa totalité, existence de multiples adénopathies satellites.La première anse parait prise dans une guangue inflammatoire par invahissement par contiguité.

L'attitude thérapeutique prise est plûtot palliative : patch par une anse du grêle et le grand épioploon de la perforation et réalisation d'une jéjunostomie d'alimentation.

 l'examen anatomo-pathologique d'une biopsie de berge confirme la linite: adénocarcinome à cellule en'' bague à chaton''.

 Suite opératoire: lègère amélioration

 Commentaire:

En 1865, à l'époque de Brinton, le terme linite gastrique avait une définition macroscopique chirurgicale, l'estomac ayant en peropératoire un aspect infiltré dans son ensemble. Sur le plan anatomopathologique, il a été rapidement décrit une forme d'adénocarcinome avec stroma fibreux abondant infiltrant les tuniques en respectant leur topographie, l'infiltrat était formé entre autres de cellules isolées dites cellules indépendantes ou cellules en bague à chaton. À l'heure actuelle, le diagnostic de linite gastrique pose peu de problèmes dans sa forme typique associant aspect endoscopique évocateur avec estomac à gros plis rigides se laissant difficilement insuffler, biopsie montrant un carcinome avec stroma fibreux et cellules indépendantes. Si ces arguments sont insuffisants, le diagnostic est apporté par l'aspect macroscopique en peropératoire de prise en masse de l'estomac ou bien par l'échoendoscopie, souvent intéressante à la fois à titre de bilan de résécabilité, mais aussi pour montrer l'aspect très évocateur d'épaississement de la troisième couche hyperéchogène. Cet épaississement est le plus souvent circonférentiel et donne un aspect échoendoscopique très différent de celui d'un adénocarcinome habituel de l'estomac.

De nos jours, il apparaît idéal de conjuguer des arguments endoscopiques, échoendoscopiques et anatomopathologiques pour affirmer ce diagnostic de linite, ce qui permet ainsi d'inclure des formes moins évoluées et donc moins typiques. Ces formes débutantes pourraient ainsi permettre dans l'avenir de mieux connaître la pathogénie de cette maladie, encore bien incertaine.

Malheureusement, sur le plan anatomopathologique, il n'existe pas de sous-groupe des carcinomes de l'estomac qui pourrait recouvrir exactement l'entité diagnostique linite gastrique. Ainsi, les adénocarcinomes banals peuvent présenter des contingents de cellules indépendantes, critère qui est donc insuffisant pour porter le diagnostic de linite. Au sein des quatre principales classifications des tumeurs gastriques, on retrouve la linite gastrique, dans le groupe des tumeurs diffuses chez Lauren, qui sépare les adénocarcinomes gastriques en intestinaux avec architecture très glandulaire et diffus avec infiltration plus importante et structure sans différenciation glandulaire marquée [1]. Mais tous les adénocarcinomes diffus de l'estomac ne sont pas des linites... Dans la classification de Bormann, qui caractérise les tumeurs en fonction de leur caractère ulcéré, végétant et/ou limité, les linites appartiennent au stade IV, c'est-à-dire le groupe des tumeurs infiltrantes (non végétantes et non limitées) [2]. Dans la classification de Ming, là encore les linites sont classées parmi les tumeurs infiltrantes, groupe dans lequel elles côtoient de nombreux adénocarcinomes gastriques banals [3]. Enfin, dans la classification de l'OMS, qui décrit les tumeurs plus qu'elle ne les classe (tumeurs plus ou moins bien différenciées, tumeurs mucipares, à cellules indépendantes ou indifférenciées), les linites gastriques appartiennent au groupe des tumeurs à cellules indépendantes dont on a déjà dit qu'il était constitué pour moitié d'adénocarcinomes banals de l'estomac comportant une sous-population tumorale de cellules indépendantes [4]. Toutes ces subtilités anatomopathologiques montrent bien à quel point le diagnostic de linite n'est que très partiellement fait par le microscope et à quel point il est difficile d'apprécier le pourcentage de linites dans les différentes publications sur le cancer gastrique lorsque le pourcentage de patients ayant ce sous-type de tumeurs n'est pas clairement indiqué