Club Medico-chirurgical au CH Taroudant

                     ECHOANATOMIE DE LA VESICULE BILIAIRE ET DE VOIES BILIAIRES

 Attouchi.B

 certificat d'échographie générale

 Centre hospitalier de Taroudant

INTRODUCTION

 La vésicule biliaire est un réservoir liquidien dont l'ultrasonographie apprhende le contenu et le contenant. L'examen des voies biliaires fait partie de toute exploration echotomographique de l'abdomen. Par ailleurs, toute suspicion d'une pathologie des voies biliaires implique l'exploration systématique du pancréas, du foie et de l'étage supérieur de l'abdomen.

A/ RAPPEL ANATOMIQUE

    Voir schéma clic ici

 La voie biliaire principale ou hépatocolédoque comporte 3 segments:

 - La portion pédiculaire: 1° portion de la VBP

  Le canal hépatique commun CHC : né de la fusion des 2 canaux hépatiques au niveau du hile.

  Il descend sur la face antérieure de la veine porte obliquant vers le bas, vers la gauche et un

  peu en arrière. Il va ensuite à la rencontre du canal cystique.

 - Le canal choledoque: 2° portion de la voie biliaire

  Le canal cholédoque s'étend depuis l'abouchement du CHC avec le cystique, passe à droite et

  en avant de la veine porte, puis dérrière D2 et la face postériure de la tête du pancréas 

  jusqu'au bord interne de D2;

 - Le canal cholédoque: 3° portion de la voie biliaire

  Au niveau du bord interne de D2, le cholédoque rétropancréatique s'associe avec le Wirsung

  pour s'aboucher au niveau de l'ampoule de Vater.

B/ TECHNIQUE D'EXAMEN

  1/ Préparation du malade:

    * fiche de préparation standard pour écho. abdominale

    * Jeûne depuis au moins 24h pour conserver la plénitude de la vésicule biliaire et la vacuité

       gastrique.

    * Obstacle:

        _ TOGD récent(< 48h): images parsites de la baryte;

        _ Endoscopie digestives haute : insuflation d'air;

        _ Air dans le péritoine: Laparoscopie-laparotomie;

        _ Pansements et cicatrices fraîches: déplacements sonde.

  2/ L'appareillage

  La téchnique de l'examen ETM des voies biliaire repose sur:

      _ une bonne connaissance de l'anatomie des voies biliaires;

      _ une adaptation correcte des reglages téchniques des appareils.

  L'exploration en temps réel est recommandée pour les voies biliaires.

 3/ Conduite pratique de l'examen

  3-1/ Examen de la vésicule biliaire

         * En décubitus dorsal

     Avec les appareils actuels en temps réel, la vésicule biliaire est repérée dès les premières

   secondes de l'examen de l'hypochondre droit. Il faudrait alors modifier l'axe du faisceau

   ultrasonore de façon à obtenir:

          _ des coupes longitudinales passant par le foie et la VB sur la ligne médioclaviculaire droite

          _ des coupes orthogonales explorant la région de l'infundibulum;

    NB

       * les coupes selon le grand axe de la vésicule sont oblique , intermidiaire entre la coupe

          logitudinale chez le longiligne et la coupe transversale chez le bréviligne.

       * En décubitus latérale droit ou en position debout afin de mobiliser d'eventuels calculs.

       * Si la vésicule n'est pas identifiées sur les coupes classiques ainsi décrites, il faut s'aider

          de certains '' Astuces''

      - une inspiration profonde bloquée qui abaisse le foie,

      - une mise en DLG qui abaisse le VB au dessous du rebord costal,

      - l'interposition d'une poche d'eau ou l'utilisation d'une sonde de haute fréquence ( 5 Mhz )

        chez le sujet maigre dont la VB est ptosée, superficielle ou sous cutanée;

      - la pratique de coupes intrecostales si la vésicule reste cachée en sous costale.

 3-2/ Examen des voies biliaires

    * Les VBIH

     Sont explorées par les mêmes coupes que celles qui examinent le parenchyme hépatique.

     Lobe gauche: coupe transversales épigastriques + ou - récurrentes détectant une dilatation

     des VBIH gauche devant les veines portes ségmentaires 2 et 3 et de la branche portale

     gauche.

     Lobe droite: la dilatation des VBIH droite est mieux individualisée en coupes intercostalesn

     devant les branches portales segmentaires 5 et 7.

    * Les VBEH

     Sont explorées par des coupes passant selon l'axe du pédicule hépatique.

      _ Au niveau du hile, des coupes sous costales +/- récurrent. interssant la bifurcation de la

         veine porte;

      _ dans la portion pédiculaire, des coupes obliques droites sur l'axe de la VBP.

          Le meilleur plan de coupe est alors DLG partiel à 45°

      _ La portion basse de l'hépatico-cholédoque est explorée par un protocole identique à clui

         du pancreas.

    NB: la présence de gaz intestinaux ou colique génent l'exploration de la VBP dans sa partie 

    basse: l'examen sera amélioré par l'étude en position debout ou remplissage en eau de

    l'estomac.

  C/ RESULTAT DE L'ECHO ANATOMIE:

   C-1/ Echo-anatomie de la vésicule biliaire:

     La VB se présente comme une structure liquidienne échotransparente vide d'écho. située à la face inférieure du foie en position sous costale droite.

Sa non individualisation chez un sujet à jeun doit être considérée comme pathlogique.

   a/ Forme: est très variable:

    en coupe longitudinale: piriforme ou ovalaire

    en coupe transversale: arrondie;

   Attention aux variations morphologiques:

                - VB bilobée ou coudée avec visualisation de l'infundibulum

                - risque de confusion avec une formation polyoïde ou une lithiase.

   c/ Situation:

   * fixité infundibulaire: