Club Medico-chirurgical au CH Taroudant

                        Douleur abdominale et lombaire aigue

             Objectifs :
                            – Diagnostiquer une douleur abdominale et lombaire aiguë
                               chez l’enfant et chez l’adulte.
                            – Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

 ° La douleur abdominale est un symptôme d’appel clinique très courant qu’il faut savoir analyser
    pour en déterminer l’étiologie.
 ° Une douleur abdominale est dite aiguë lorsqu’elle évolue depuis moins de sept jours.
 ° Le traitement des douleurs abdominales comporte un traitement symptomatique et un traitement étiologique.
 ° L’important est de différencier la douleur abdominale dite « chirurgicale », indiquant un        traitement
chirurgical en urgence, des autres douleurs de traitement médical.
 ° La gravité de la symptomatologie doit aussi être évaluée. La douleur abdominale dite fonctionnelle est un diagnostic d’élimination.

   EXAMEN CLINIQUE

 ° L’examen clinique est très important, car il va permettre d’orienter, voire de faire le diagnostic
étiologique, d’évaluer la gravité du patient et de poser une indication chirurgicale.

A/ Interrogatoire

  Il s’agit d’un temps très important de l’examen clinique. Il recueille la sémiologie de la douleur,
les symptômes associés et les antécédents du patient.

  1. Sémiologie de la douleur

a) Siège et irradiation de la douleur

   – L’abdomen est divisé en neuf régions selon des lignes imaginaires :

      * l’épigastre placé sous le processus xiphoïde ;
      * l’hypochondre droit à droite de l’épigastre ;
      * l’hypochondre gauche à gauche de l’épigastre ;
      * la région périombilicale ;
      * le flanc droit à droite de la région périombilicale ;
      * le flanc gauche à gauche de la région périombilicale ; 

      * l’hypogastre situé sous la région périombilicale ;
      * la fosse iliaque droite à droite de l’hypogastre ;
      * la fosse iliaque gauche à gauche de l’hypogastre.
  – La douleur peut donc être soit diffuse, soit localisée à une ou plusieurs régions de l’abdomen.
  – Une douleur localisée à une région précise est en faveur d’une origine organique.
  – Chaque localisation peut correspondre à des organes spécifiques.
  – Par ailleurs, la douleur peut être fixe ou mobile. Dans le cas d’une douleur mobile, il est
     intéressant de connaître son point de départ.
  – Enfin, il faut caractériser les irradiations de la douleur :

      * irradiation en hémiceinture et/ou vers l’épaule droite ;
      * irradiation descendante vers les organes génitaux externes ;
      * irradiation postérieure transfixiante ;
      * irradiation en cadre (douleur colique)…

b) Caractéristiques de la douleur

– La douleur peut être à type de :

    * crampe ou torsion (colique hépatique, colique néphrétique, colique intestinale, ulcère
       gastrique) ;
    * brûlure ;
    * coup de poignard transfixiant ;
    * pesanteur, sensation de ballonnement ou tiraillements.
– Classiquement, la colique intestinale est une douleur paroxystique, alternant des périodes
douloureuses et des périodes d’accalmie, intéressant soit l’intestin grêle (syndrome de
Koenig), soit le côlon (épreinte, syndrome dysentérique).
– La douleur est aussi caractérisée par son intensité, que l’on évalue soit grâce à une échelle
visuelle analogique, soit par son retentissement clinique (sueurs, aspect du visage, agitation
du patient…).

c) Mode de début

– Le début peut être brutal ou progressif.
– Il faut toujours rechercher un facteur déclenchant

   Il faut toujours rechercher un facteur déclenchant.
– On précisera aussi l’horaire de la douleur si elle a un rythme particulier (perprandial,       postprandial précoce, postprandial tardif…)

d) Profil évolutif

– La douleur peut être soit continue, soit intermittente.
– La douleur peut aussi évoluer dans l’espace en migrant, voire en se généralisant à l’ensemble
de l’abdomen.

e) Facteurs modifiant la douleur

– Il peut exister des facteurs (positions, aliments, …) aggravant ou calmant la douleur.

2. Symptômes associés

a) Signes généraux

– On recherche la présence d’une fièvre, de signes de choc (marbrures, temps de recoloration
cutanée supérieur à 3 secondes, pouls filant, hypotension artérielle), d’une détresse respiratoire.
– On doit aussi évaluer l’état général : poids, taille, amaigrissement, asthénie, anorexie.

b) Symptômes digestifs

– La douleur abdominale peut s’associer à différents symptômes digestifs :

   * nausées, vomissements ;
   * diarrhée ;
   * arrêt des matières et des gaz ;
   * pyrosis, régurgitations acides ;
   * dysphagie ;
   * hématémèse, rectorragie.

c) Symptômes extradigestifs

– On recherche des symptômes urinaires :
   * dysurie ;
   * brûlures mictionnelles ;
   * impériosités ;
   * pollakiurie ;
   * pyurie ;
   * pneumaturie, fécalurie.
– Chez la femme, l’interrogatoire précise la présence de leucorrhées, d’un prurit vulvaire, de
dyspareunies, de ménométrorragies et de pertes anormales.
– Des symptômes cardiothoraciques (toux, expectorations, douleur irradiant à la mâchoire…)
devront aussi être recensés.

3. Antécédents

a) Antécédents personnels

– Devront être recherchés :
   * la consommation d’alcool, de tabac ;
   * les facteurs de risques cardio-vasculaires ;
   * des antécédents chirurgicaux : chirurgie abdominale (appendicectomie, cholécystectomie…),
     urologique, gynécologique (hystérectomie, ovariectomie, GEU, kystectomie…),
     thoracique ou vasculaire (anévrismes, maladie occlusive artérielle…) ;
   * des antécédents gastro-entérologiques : maladies chroniques intestinales

   * des antécédents gastro-entérologiques : maladies chroniques intestinales (Crohn, RCH…), troubles du transit récents, douleur de colique hépatique, notion de calculs vésiculaires
jusque-là asymptomatiques, ulcères gastroduodénaux, pancréatite aiguë, diverticulose colique…
   * des antécédents urologiques : colique néphrétique, cystites à répétition, pyélonéphrite…

   * des antécédents gynécologiques : date des dernières règles, mode de contraception,
     nombre de grossesses, GEU, traitement pour la stérilité, kystes ovariens, endométriose…;
   * antécédents cardio-vasculaires : infarctus du myocarde, cardiopathie ischémique, claudication intermittente des membres inférieurs… ;
   * autres antécédents : pathologie néoplasique (utérus, ovaire, côlon, foie, rein…), prise
d’anticoagulants, prise d’une corticothérapie au long cours, voyage récent dans des pays
tropicaux, prise de toxiques ou de drogues, immunodépression (VIH, maladies hématologiques)… ;
  * traitement habituel.

b) Antécédents familiaux

– Recherche de maladies familiales pouvant être responsables d’une douleur abdominale ou
lombaire (maladie périodique, maladie de Behçet, déficit en C1-estérase, homocystéinurie…).

B/ Examen physique

  ° Le patient est allongé sur le dos, les cuisses à demi fléchies et les bras le long du corps.
1. Inspection
 Dans un premier temps, on examine la paroi abdominale à la recherche de lésions cutanées
ou sous-cutanées (ecchymoses, vésicules, cicatrices abdominales, pigmentation cutanée,
angiomes stellaires, circulation veineuse collatérale [syndrome de Cruveilher-Baumgarten]).
 On peut aussi remarquer un météorisme abdominal diffus ou localisé (= distension abdominale
gazeuse), des ondulations péristaltiques à jour frisant, une éventration ou une hernie pariétale.
 Enfin, il faut regarder la respiration abdominale, qui est inexistante s’il existe une contracture.
2. Percussion
 Elle permet de faire la différence en cas de distension de l’abdomen entre une distension
gazeuse sonore et une distension liquidienne mate (matité à concavité supérieure en cas
d’ascite, matité à convexité supérieure en cas de globe vésical).
 Par ailleurs, elle peut faire le diagnostic de pneumopéritoine en démasquant une disparition
de la matité préhépatique (diagnostic différentiel = interposition colique).
 Enfin, la percussion, voire l’ébranlement de la fosse lombaire, peut être douloureuse en cas
de pyélonéphrite.
3. Palpation
 La palpation abdominale se fait avec le plat de la main, quadrant par quadrant en commençant
à distance de la douleur spontanée. Le patient ne doit pas bloquer sa respiration mais
doit respirer calmement par la bouche. Les cuisses doivent être fléchies.
 Cette palpation recherche en premier lieu une défense pariétale ou une contracture signant
l’urgence chirurgicale.
 On recherche aussi d’autres signes plus discrets d’irritation péritonéale : douleur à la décompression
brutale de l’abdomen (la localisation de la douleur oriente le diagnostic), douleur

provoquée en faisant le ventre plat ou le ventre rond.
 Par ailleurs, la palpation peut provoquer une douleur sans défense qui n’existe pas spontanément
(douleur provoquée). La topographie de cette douleur peut aider au diagnostic étiologique.
 De plus, on peut palper une masse dont la localisation et le caractère battant orientent le diagnostic.
 Un globe vésical ou un fécalome doivent toujours être éliminés devant une masse hypo -
gastrique et pelvienne.
 Les orifices herniaires doivent être examinés.
 Les cicatrices abdominales doivent être palpées à la recherche d’une éventration.
 Les fosses lombaires sont palpées à la recher che d’un gros rein (contact lombaire).
 Les touchers pelviens sont systématiques :
– le toucher vaginal avec palpé bimanuel pour évaluer la taille de l’utérus (masse ovarienne,
masse utérine, ou masse tubaire) ;
– le toucher rectal (palpation de la prostate, d’une tumeur rectosigmoïdienne, du cul-de-sac
de Douglas) ;
 Il faut se méfier des personnes âgées et des patients sous corticothérapie qui peuvent avoir
une palpation abdominale faussement rassurante (déficit immunitaire).
4. Auscultation
 L’auscultation abdominale permet d’écouter les bruits hydroaériques.
 Ils sont absents en cas d’occlusion par strangulation et majorés en cas d’occlusion par obstruction.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
A/ Examens biologiques
 Les examens biologiques suivants sont demandés en routine aux urgences devant toute douleur
abdominale aiguë. Ce bilan peut être complété suivant l’étiologie suspectée (QS).
 Ce premier bilan comporte :
– une numération-formule sanguine ;
– un groupe, rhésus, RAI en cas de saignement ou en cas d’indication chirurgicale ;
– un ionogramme sanguin avec une créatininémie ; une calcémie peut également être utile
– une CRP ;
– un bilan hépatique complet (ASAT, ALAT, gamma GT, PAL bilirubine totale et conjuguée) ;
– une lipasémie ;
– des bêta-hCG chez la femme en âge de procréer ;
– une bandelette urinaire (complétée par un ECBU si elle est positive) ;
– hémocultures si la température dépasse 38,5 °C.
B/ Autres examens complémentaires
1. Radiographie de l’abdomen sans préparation
 Elle sera réalisée après le résultat des bêta-hCG chez la femme en âge de procréer.
 Clichés de face en décubitus dorsal, de face debout, et de face debout centré sur les coupoles diaphragmatiques.
 Si la position verticale est impossible : les clichés de l’abdomen de face en décubitus latéral
ou de profil en décubitus dorsal remplacent les clichés debout.
 On recherche suivant la symptomatologie du patient :
– des niveaux hydroaériques (NHA), dont on précise le siège, le nombre et l’aspect ;
– un pneumopéritoine ;
– un stercolithe appendiculaire ;
– une grisaille diffuse en faveur d’un épanchement intrapéritonéal ;

– une aérobilie ;
– des opacités sur le trajet des uretères, ou dans l’hypochondre droit (aire vésiculaire).
2. L’échographie abdominale
 Elle sera demandée en priorité que si le diagnostic oriente vers une pathologie hépato-biliaire
ou une pathologie urologique (uniquement les pathologies urologiques avec des symptômes
atypiques ou compliquées).
 Elle explore bien la voie biliaire accessoire, la vésicule biliaire et le foie. En revanche, la voie biliaire
principale ainsi que le pancréas sont très mal explorés, surtout en urgence avec l’iléus réflexe.
 Du point de vue urologique, l’échographie rénale dépiste des abcès rénaux en cas de pyélonéphrite
et élimine un rein unique, une dilatation des cavités pyélocalicielles en cas de
colique néphrétique. Une échographie normale n’élimine pas le diagnostic de colique
néphrétique.
 Dans certains cas, elle peut dépister un anévrisme de l’aorte abdominale.
 Elle est également utile chez l’enfant.
3. Radiographie de thorax et électrocardiogramme
 Ils sont réalisés systématiquement en cas de douleur épigastrique ou des hypocondres afin
d’éliminer une pathologie extra-abdominale (pneumopathie basale, infarctus du myocarde).
4. Échographie pelvienne
 Elle est très utile quand on suspecte une pathologie gynécologique (salpingite, pyosalpinx,
GEU, nécrobiose aseptique d’un fibrome, etc.).

5. Scanner abdominal
 Il est très utile dans le diagnostic des patho logies du tube digestif (diverticulite, appendicite
aiguë, tumeur colique, hématome du grêle…) ou rétropéritonéales (anévrisme de l’aorte
abdominale, pancréatite aiguë, tumeur du rein).
 Il est réalisé avec injection intraveineuse de produit de contraste. Une opacification par voie
basse est nécessaire si on veut étudier avec précision le côlon.
 Par ailleurs, il s’agit du meilleur examen pour dépister la présence d’un calcul urétéral (nécessité
d’une injection intraveineuse de produit de contraste).
6. Exploration chirurgicale
 Après avoir réalisé l’ensemble de l’examen clinique et les examens complémentaires de première
intention, le diagnostic étiologique est fait dans la majorité des cas. La suite de la prise
en charge et l’indication à réaliser d’autres examens complémentaires dépendent de cette
étiologie (QS).
 Dans de rare cas, il persiste un doute diagnostique avec une pathologie chirurgicale indiquant
alors chez les patients instables une exploration abdominale chirurgicale. Une surveillance
dans un service de chirurgie pourra être proposée aux patients sans facteurs de gravité.
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE SELON
LA LOCALISATION DE LA DOULEUR
Le diagnostic étiologique d’une douleur abdominale est suspecté à l’examen clinique, principalement
en fonction de la localisation de la douleur (il est utile d’organiser ses idées en fonction
de l’anatomie du cadran concerné). Cependant, les examens complémentaires sont souvent
obligatoires pour affirmer le diagnostic. Le traitement est spécifique de l’étiologie.
A/ Douleur abdominale diffuse
Les douleurs abdominales diffuses peuvent être dues à des étiologies le plus souvent digestives
qui diffusent à tout l’abdomen, ou avoir une origine métablolique (la douleur abdominale est
alors le reflet d’une pathologie systémique).
 Péritonite aiguë.
 Pancréatite aiguë.
 Occlusion intestinale aiguë.
 Colite inflammatoire (Crohn, RCH) ou infectieuse :
– les douleurs sont plutôt en cadre le long du côlon ;
– les colites infectieuses peuvent être d’origine bactérienne

ou virale et avoir un syndrome
infectieux important ;
– leur traitement est médical. La chirurgie n’est indiquée qu’en cas de volumineuse colectasie
avec un risque de perforation important et des signes infectieux non contrôlables.
 Angor et Infarctus mésentérique :
– L’angor mésentérique (souffrance cellulaire due à l’hypoxie) et l’infarctus mésentérique
(nécrose cellulaire irréversible) sont la conséquence d’une insuffisance vasculaire sur le territoire
de l’artère mésentérique supérieure, qui vascularise l’ensemble du grêle, le côlon
droit et une partie du colon transverse. L’ischémie est réversible, mais la nécrose étendue
mène le plus souvent au décès du patient.
– il existe deux mécanismes d’infarctus mésentérique : par thrombose ou par embolie ;
– l’ischémie par thrombose touche le patient dit « vasculaire » athéromateux présentant déjà
des lésions sur les artères digestives ;
– l’embolie survient chez des patients ayant des artères digestives saines, donc sans antécédent
d’angor mésentérique, mais atteints d’une pathologie emboligène (AC/FA, lésion aortique
sus-jacente emboligène…) ;

– le diagnostic précoce peut être fait devant une douleur abdominale très importante nécessitant
de la morphine, contrastant avec un examen physique quasi normal. À ce tableau clinique
peuvent venir s’ajouter une hématémèse ou des diarrhées sanglantes selon le siège de
l’ischémie ;
– rapidement, l’état général va se dégrader, l’intestin grêle va souffrir (iléus, troisième secteur,
acidose lactique) et se nécroser ;
– le diagnostic précoce peut être fait au scanner abdominal avec injection de produit de
contraste retrouvant une souffrance diffuse des anses digestives avec un défaut de prise de
contraste. En cas de diagnostic tardif, la laparotomie en urgence s’impose sans examen complémentaire
;
– le traitement est conservateur dans la mesure du possible (embolectomie ou thrombectomie
mésentérique, résection d’une anse nécrosée si l’ischémie est limitée). Si les lésions ischémiques
irréversibles touchent l’ensemble du grêle, aucun traitement chirurgical n’est possible ;
– il s’agit d’une pathologie grave dont le pronostic dépend du délai diagnostique et thérapeutique.
 Gastro-entérite aiguë.
 Troubles métaboliques (hyponatrémie et hypercalcémie…).
 Insuffisance surrénalienne aiguë, acidocétose diabétique.
 Syndrome de sevrage à l’héroïne.
 Leucémie aiguë.
 Adénolymphite mésentérique.
 Spondylodiscite.
 Crise vaso-occlusive drépanocytaire.
 Troubles fonctionnels intestinaux (diagnostic d’élimination).
B/ Douleur épigastrique
Pathologies digestives gastroduodéno-pancréatiques :
 OEsophagite distale.
 Ulcère gastroduodénal et ses complications, gastrite aiguë, cancer.
 Pancréatite aiguë, cancer.
Pathologies hépato-biliaires :
 Colique hépatique, lithiase biliaire et complications.
Pathologies cardiovasculaires:

 Infarctus du myocarde inférieur.
 Pathologie de l’aorte coeliaque (anévrisme, dissection).
Autres : douleur initiale projetée de l’appendicite
C/ Douleur de l’hypocondre droit
 Pathologie biliaire (colique hépatique, cholécystite, lithiase de la voie biliaire principale,
angiocholite).
 Hépatites aiguës.
 Abcès hépatique, tumeurs hépatiques.
 Congestion hépatique (foie de choc), syndrome de Budd-Chiari aigu.
 Pancréatite aiguë.
 Appendicite sous-hépatique.
 Pneumopathie basale droite.
 Infarctus du myocarde.
 Douleur rénale droite (pyélonéphrite, tumeur rénale, infarctus rénal).
 Zona abdominal.

D/ Douleur de l’hypocondre gauche
Pathologies cardiovasculaires
 Pancréatite aiguë.
 Gastrite aiguë, ulcère gastrique.
 Infarctus splénique (drépanocytose, anévrisme splénique), abcès splénique.
 Pathologie de l’angle colique gauche.
Pathologies rénales
 Douleur rénale gauche (pyélonéphrite, tumeur rénale, infarctus rénal, colique néphrétique).
Autres :
 Pneumopathie basale gauche.
 Zona abdominal.
.
E/ Douleur de la fosse iliaque droite
Pathologies digestives :
 Appendicite aiguë +++.
 Iléite terminale (Crohn, origine infectieuse).
 Diverticulite du côlon droit.
 Cancer surinfecté du côlon droit.
 Occlusion intestinale.
 Meckelite.
 Adénolymphite mésentérique.
Pathologies gynécologiques :
 GEU droite.
 Torsion d’annexe droite.
 Hémorragie ou rupture d’un kyste ovarien.
 Salpingite aiguë droite.
 Nécrobiose aseptique d’un fibrome utérin pédiculé.

Pathologies rénales :
 Pyélonéphrite aiguë droite.
 Colique néphrétique droite .
Autres :
 Anévrisme iliaque droit douloureux, fissuré ou rompu.
 Hématome ou abcès du psoas droit.
 Hématome du muscle grand droit.
F/ Douleur de la fosse iliaque gauche
Etiologie digestive:
 Diverticulite aigue sigmoidienne.
 Colite ischémique, inflammatoire (RCH), infectieuse
 Occlusion intestinale aigue
Etiologie gynécologique
 GEU gauche.
 Torsion d’annexe gauche.
 Hémorragie ou rupture d’un kyste ovarien.
 Salpingite aiguë gauche.
 Nécrobiose aseptique d’un fibrome utérin pédiculé.

Etiologie urologique :
 Pyélonéphrite aiguë gauche.
 Colique néphrétique gauche.
Autres : Anévrisme iliaque gauche douloureux, fissuré ou rompu, hématome ou abcès du psoas
gauche, hématome du muscle grand droit.
G/ Douleur hypogastrique
Etiologie génito-urinaire
 Globe vésical.
 Calcul du bas uretère.
 Prostatite, déférentite.
Etiologie digestive
 Fécalome.
 Appendicite pelvienne.
 Diverticulite aigue sigmoidienne.
 Occlusion intestinale.
Etiologie gynécologique
 GEU, salpingite.
 Torsion d’annexe prolabée dans le cul-de-sac de Douglas.
 Nécrobiose aseptique d’un fibrome utérin pédiculé.
Autre : Tumeur pelvienne (rectum, prostate, vessie, utérus, ovaire).
H/ Douleur lombaire
 Pyélonéphrite aiguë.
 Tumeur rénale, ou autre pathologie urologique.
 Appendicite aiguë rétrocæcale.
 Abcès ou hématome du psoas,
 Anévrisme de l’aorte abdominale douloureux, fissuré ou rompu.
 Dorsalgies, lombalgies. 
POINTS FORTS

 L’interrogatoire est le temps primordial de l’examen clinique d’une douleur abdominale.
 La douleur abdominale est un symptôme très fréquent. Sa gravité doit être évaluée
rapidement afin de ne pas retarder le traitement.
 La défense, la contracture et l’occlusion intestinale signent une douleur abdominale
chirurgicale.
 La clinique est essentielle pour le diagnostic étiologique et de gravité des douleurs
abdominales.
 Le scanner abdominal permet une analyse précise des structures intra-abdominales
notamment du tube digestif.