Club Medico-chirurgical au CH Taroudant

   Complications hémorragiques du pseudokyste du pancréas: étude critique d'une observation rare.

   Revue de la littérature: diagnostique radiologique.Intérêt de l'embolisation

   Attouchi.B

   Service de chirurgie digestive et général, centre hospitalier de Taroudant

   المركز الإستشفائي الإقليمي المختار السوسي تارودانت

   صندوق البريد 83000 البلاليع

   Tél: 0212 528 85 30 80

   mail: boujemaa1962@hotmail.com

 RESUME

La survenue de complications hémorragiques secondaires au développement de pseudokystes pancréatiques est rare mais s'associe à une mortalité élevée. La prise en charge thérapeutique des complications hémorragiques des pseudokystes pancréatiques est chirurgicale malgré l'apport de l'artérioembolisation.

Nous rapportons l’observation d’une malade âgée de 40 ans  ayant consultée pour des douleurs abdominales associées à un état de choc. Le scanner n'a pu être réalisé dans notre contexte, pouvait  montrer un pseudokyste pancréatique compliqué d’une rupture intrakystique et dans le canal de Wirsung d’un anévrysme de l’artère splénique et d’une rupture splénique.

L'artériographie est d'un grand intérêt diagnostique mais aussi thérapeutique. Le traitement doit souvent viser à traiter la maladie et la complication. Par conséquent la chirurgie d'exérèse doit occuper une large place dans les indications

INTRODUCTION

   Les complications hémorragiques de la pancréatite aiguë ou chronique sont rares mais leur taux de mortalité est  élevé.
   Les lésions artérielles sont souvent des  pseudoanévrysmes des branches du tronc cœliaque ou de l’artère mésentérique supérieure.
   L’objectif de cette étude est de décrire  la clinique de cette complication, de la bien connaître, pour justement, la prendre en charge correctement. Pour cela la connaissance en plus, de la sémiologie du scanner multi-détecteur dans cette pathologie est de montrer l’intérêt du
traitement endovasculaire de ces lésions chose qui fait défaut dans notre contexte même dans de grands centres Marocain.

 MATERIEL D'ETUDE ET MALADE

 l'OBSERVATION:

   Un jour du 23/ 6/2000 vers 2h du matin, admission en urgence d'une patiente en état de choc. Il s'agit d'une malade âgée de 40 ans, admise pour le diagnostic de pelvipéritonite  posé au bloc porte par le médecin de garde en se basant sur le faite que la malade souffre de douleurs pelvienne et notion de perte génitales non précisées, d'ailleurs une échographie fait état de la présence d'un épanchement intra abdominale abondant.

  L'examen: pâleur cutanéo-muqueuse sans ictère, hypotension, tachycardie

                   abdomen très sensible avec défense plutôt généralisé 

  Bilan: échographie: épanchement intra abdominale de grande abondance sans autre précision:

                                 état - du pancréas

                                         - du foie et de la vésicule biliaire

                                         - du rein

            NFS: anémie sévère à 4 d'hb,

 Le diagnostic posé d'une" pelviperitonite" était flou selon ce contexte d'urgence;

 Après mise en condition: transfusion, remplissage

  La malade est opérée: voilà le compte rendu écrit en ce moment-ci : le 23/06/2000

         -incision xypho pubienne

         - aspiration de 2l de sang noir incoagulable

         - exploration rapide: existence d'une énorme tumeur retopéeritonéale nécrosé saignant au

           moindre contact, s'étendant depuis l'étage sus-mésocolique vers la gouttière

           pariéto-colique gauche '' envahissant la face postérieure du colon transverse''

           le corps et la queue du pancréas '' dure fixés au plan postérieure, le pôle supérieure et le

           pôle inférieure de la masse est friable.

         - la dissection du pôle inf au niveau de la GPCG, a provoqué un saignement cataclysmique dont l'hémostase était très difficile.

         - drainage est fermeture

 20 jours après, la malade est ré hospitalisée pour la même symptomatologie, mais cette fois la patiente est adressée dans un centre plus spécialisé CHU de Rabat

 ANALYSE DU DOSSIER

  l'analyse du contexte générale dans le quel, on a prise on charge cette patiente montre à quel point, les difficultés rencontrées dans un centre hospitalier périphérique, peuvent participer à des erreurs de diagnostic d'une part, et, par conséquent, à une prise on charge inadéquate:

           - au niveau des urgences, le diagnostic n'a pas été bien réfléchi pour être posé

             correctement;

           - non disponibilité d'un radiologue à cette époque pour étayer un diagnostic précis

           - Non disponibilité d'un scanner à proximité, ce qui posé un vrai problème

           - on pense très rarement au diagnostic de pancréatite ou une de ces complications

 Au niveau du service de chirurgie, et devant l'urgence, on a pensé que, après la mise en condition, que le fait d'intervenir , on va régler le problème définitivement; mais la surprise est de ce trouver devant une pathologie difficile à traiter pour plusieurs raisons:

            - l'expérience limitée du chirurgien, qui vient juste de prendre ces fonctions

            - non disponibité de technique de radiologie interventionnelle : embolisation première de 48h avant, pour opérer dans des conditions optimales:

                    ° hémostase assuré correctement

                    ° condition de résection ou de réparation vasculaire.

    C'est dire, combien, dans se genre de situation, même rare, il faut avoir plusieurs condition:

                      ° équiper les urgences de moyens humains et logistique: radiologue, équipements

                      ° sur place, équipe multi disciplinaire:

                                           + chirurgien expérimenté

                                           + réanimateur

                                           + radiologue qui pratique l'embolistaion

 DISCUSSION

  Physiopathologie

Les pancréatites sont la cause d’un large spectre de complications vasculaires: thromboses
veineuses, rupture de varices, pseudoanévrysmes
   Les complications hémorragiques aiguës des pancréatites sont rares mais graves:
      – incidence: 1,3%
      – taux de mortalité: 11 à 33%.
   Elles surviennent dans un contexte de pancréatite aiguë ou de pancréatite chronique avec ou sans pseudokystes

L’hémorragie est le plus souvent due à l’érosion des parois d’une artère péripancréatique par des enzymes protéolytiques libérées par l’inflammation du pancréas
  Il en résulte la formation d’un pseudoanévrysme qui peut se rompre secondairement
  Un pseudokyste pancréatique peut également éroder une artère viscérale et se convertir en pseudoanévrysme
  Une hémorragie diffuse peut aussi se produire suite à :
     – une nécrose extensive
     – une thrombose veineuse (portale, splénique ou mésentérique supérieure) compliquée d’une hypertension portale segmentaire conduisant à la formation et la rupture de varices

Approche anatomique

Les pseudo-anévrismes peuvent être associés à l'existence d'un pseudo-kyste, mais sont le plus souvent secondaires à une érosion pariétale par les coulées aigues lors des poussées de pancréatite. L'aspect est alors celui d'un anévrisme artériel, souvent sacciforme mais à collet large. Les sites de prédilection sont l'artère splénique et l'artère gastro-duodénale .
Le pseudo-anévrime est souvent découvert de façon fortuite ( comme notre cas ).

Les complications hémorragiques concernent le plus souvent
 les artères:
       – splénique: 60-65%
       – gastroduodénale: 20-25%
       – pancreaticoduodénale: 10-15%
       – hépatique commune: 5-10%
       – gastrique gauche: 2-5% ( schéma 1 )
L’hémorragie peut survenir dans:
       – Les espaces péritonéal ou rétroperitonéal
       – Le canal pancréatique principal (Wirsungorrhagie)
       – Le tractus gastrointestinal
       – Un pseudokyste pancréatique (hémorragie intrakystique)

L'érosion d'un vaisseau artériel par un pseudo-kyste conduit à une hémorragie intra-kystique qui se manifeste le plus souvent par une douleur. Si il existe une communication du pseudo-kyste avec les conduits pancréatiques, une hématémèse ou un méléna sera possible rattaché endoscopiquement à une wirsungorragie . Un choc hypovolémique est possible mais rare. La découverte est souvent fortuite.

Approche diagnostic

    Echographie

L’échographie a un rôle limité dans la prise en charge des pancréatites
• Elle peut montrer une masse anéchogène correspondant à un pseudo anévrysme
• Le doppler couleur et pulsé montre alors un flux artériel turbulent
• Le diagnostic est plus difficile lorsqu’un thrombus se développe dans le pseudoanévrysme
• Cet examen est limité par la présence de calcifications, d’un important iléus local

   Scanner multidétecteur

Le scanner multidétecteur est une technique sensible et précise pour la détection des complications hémorragiques majeures des pancréatites
    C’est examen  qui doit être de première intention dans le diagnostic et la planification de l’intervention car il permet:

       - d’identifier l’origine du saignement 

       - de montrer précisément au radiologue vasculaire l’artère lésée et la brèche artérielle ou pertuis, économisant du temps et du produit de contraste.

   Technique:

• Une première acquisition volumique sans injection permet de montrer l’hématome spontanément hyperdense
• Un protocole biphasique est recommandé, avec une phase artérielle et une phase veineuse portale
• On injecte 100 à 150cc de produit de contraste non-ionique à haute concentration d’iode (350-400ng/mL) à un débit de 3,5cc/s
• L’examen est optimisé par l’utilisation d’un bolus-tracking
• Les reconstructions multiplanaires (MIP: Maximum Intensity Projection) permettent d’étudier la configuration tridimensionnelle du pseudoanévrysme et de guider le radiologue vasculaire.

  Sémiologie:

– Hématome: hyperdensité spontanée sur la série sans injection, située dans les espaces intra ou rétropéritonéaux, dans un pseudokyste ou dans le tractus digestif
– Pseudoanévrysme: structure réhaussée par le contraste au contact d’une artère péripancréatique
– Extravasation de produit de contraste: simple spot ou extravasation diffuse témoignant d’un saignement actif
– Infarctus splénique: défaut de réhaussement du parenchyme splénique pouvant témoigner d’une lésion de l’artère splénique
– Thrombose veineuse: thrombus endoluminal des veines porte, splénique ou mésentérique supérieure ou inférieure.

 Artériographie:

    L’artériographie a longtemps été l’examen « gold standard » pour la détection des complications hémorragiques des pancréatites . Avec les progrès du scanner multidétecteur,
l’artériographie est devenu un examen à but thérapeutique et n’est plus utilisée à but purement
diagnostique.

 APPROCHE THERAPEUTIQUE:

Le traitement endovasculaire est le traitement de première intention. Le bilan artériographique doit être complet et l'embolisation doit intéresser l'artère érodée de part et d'autre et la communication avec le pseudokyste afin d'éviter une reprise en charge par une vascularisation anastomotique distale. En effet, si l'échec technique primaire est maintenant très rare, le resaignement demeure le principal risque. Celui-ci est rapporté dans la littérature entre 37 et 6,1% . Le resaignement peut être traité par une nouvelle procédure de radiologie interventionnelle ou chirurgicalement. L'évolution sur les séries récentes tend de plus en plus vers une prise en charge entièrement endovasculaire.
Ces résultats dans le cadre du pseudo-kyste sont toutefois à interpréter avec précaution, car les séries de la littérature intéressent les complications de la pancréatite aigue, sans différencier l'érosion secondaire à une coulée aigue, une nécrose pancréatique ou un pseudo-kyste.

  Embolisation artérielle percutanée:

    L’embolisation artérielle percutanée est une technique peu invasive et efficace pour contrôler une hémorragie d’origine artérielle
  Elle présente des taux de succès importants dans la littérature: Bougdhène et al: 78%, Udd et al: 95%
    Elle est toujours préférable à la chirurgie qui est difficile dans cette indication pour des raisons
anatomiques et qui est grevée d’une importante mortalité post-opératoire (entre 33 et 37%)

• Technique(1):
– Mise en place d’un introducteur 5 Fr dans l’artère fémorale commune par technique de Seldinger
– Cathéterisme sélectif du tronc coeliaque et de l’artère mésentérique supérieur à l’aide d’un cathéter de type Cobra 4 Fr.
– Cathéter à courbe inversée de type Simmons ou voie d’abord humérale si difficulté à cathéteriser le tronc coeliaque
– Utilisation d’un microcathéter de type Progreat pour cathéteriser les artères tortueuses ou de petit calibre

• Technique(2):
– Embolisation proximale et distale de l’artère de part et d’autre du pseudoanévrysme
– Il n’est pas recommandé d’emboliser le sac anévrysmal car il risque de se rompre
– Les spires métalliques sont le matériel d’embolisation de choix
– La colle est d’utilisation plus délicate, le Gelfoam est contrindiqué car trop rapidement résorbé par les enzymes pnacréatiques

• Complications: (rares)
– Récidive hémorragique: taux réduit dans les études récentes Bergert: 11% après embolisation, 25% après chirurgie
– Infarctus splénique
– Nécrose intestinale
– Dissection artérielle, migration de coil ou de stent
– Rupture du pseudoanévrysme au cours de la procédure

 CONCLUSION

   Les complications hémorragiques des pancréatites aiguë ou chronique sont rares mais leur taux de mortalité est élevé.
   Le scanner multidétecteur une technique sensible et précise pour la détection de ces complications: c’est l’examen diagnostic de première intention

Il n'existe pas de facteur morphologique prédictif de l'évolution d'un pseudo-kyste ; aussi la prise en charge thérapeutique doit tenir compte de la symptomatologie clinique. La prise en charge des pseudo kystes est multi-disciplinaire (gastro-entérologique, chirurgicale et radiologique). Le rôle de la radiologie interventionnelle est important dans les complications
infectieuses et majeures dans les complications vasculaires hémorragiques

 En effet, l’embolisation artérielle est le traitement de choix et a permis de réduire de manière significative les taux de morbidité et de mortalité dans cette pathologie.