Club Medico-chirurgical au CH Taroudant

 Attouchi.B*

 * service de chirurgie viscérale et digestive  CHP de Taroudant

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                                        Sommaire

                                           Introduction

                                           Orifice pectinéal

                                           canal inguinal

                                                     - les orifices

                                                     - la paroi inférieure

                                                     - la paroi postérieure

                                                     - la paroi antérieure

                                                     - la paroi supérieure

                                                     - contenu du canal inguinal

                                                     - Rapport du canal inguinal

                                           Espace clivable rétrofascial prépéritonéal et prévésical sous-ombilical

    INTRODUCTION

     La région de l'aine a été l'objet de nombreux travaux anatomiques qui ont abouti à la description de structures dont certaines sont contestées(1,2).

    L' hérnie inguinale, qui est une zone de faiblesse de l'orifice péctinéale , avec le canal inguinal dont l'hernie suit le trajet, est l'espace clivable prépéritonéal et prévesical de grand intérêt en chirurgie.

    La connaissance anatomique parfaite de cette région , prémordial en matière de cure chirurgicale des hernies inguinales pour éviter justement les récidives.

   l'apport actuel de la coelioscopie, a donner un nouveau soufle dans la chirurgie des hernies de l'aine.

               Tableau 1.1: dénomination actuelle des élément anatomique de la région de l'aine

  ORIFICE PECTENEAL: ( fig.1.1)

  C'est un cadre ostéo-musculo-aponévrotique de forme triangulaire à sommet interne.

  . le bord supérieur est constitué par les fibres charnues des muscles oblique interne et transverse, qui se réunissent pour former la faux inguinale  (tendon conjoint). Cette dernière correspond au bord externe de ces deux muscles. Elle dessine un courbe à concavité inférieure et ve s'insérer sur la lèvre antérieur de la face supérieur du pubis.

  . le bord inférieur est formé en dehors par le ligament inguinal ( arcade crurale) et en dedans par le ligament pectiné ( ligament de cooper). Entre les deux éléments se trouve le ligament lacunaire (ligament de Gimbernat). la ligament pectiné est une structure complexe incluant le périoste du pubis, des fibres aponévrotiques du muscle pectiné, des fibres de la faux inguinale et des fibres du ligament lacunaire. C'est un élément anatomique solide.

  . Le bord interne est constitué par le bord externe du muscle droit.

  Ce cadre musculo-aponévrotique est recouvert par le fascia transersalis, mince lame aponévrotique qui tapisse la face profonde de la paroi abdominale, et qui s'insère:

  -- en dedans sur la bord inférieur du tendon conjoinyt et sur le ligament de cooper;

  -- en dehors sur le feuillet antérieur de la gaine vasculaire iliofémorale avec lequel il se confond

   En dehors de l'artère épigastrique inférieure, il s'invagine pour pénétrer dans le canal inguinal et former la tunique fibreuse commune du cordon et du testicule.. Il limite l'orifice inguinale profond. Le fascia transversalis est grêle mais il peut parfois atteindre, d'après bassini, une épaisseur de 1 mm près de son insertion inférieure. Il présente deux dde renforcement:

         >>> le ligamnet de Henlé, traingulaire, tedu de la gaine du muscle droit homolatéral à la crête pectinéale,

         >>> le ligament interfovéolaire qui limite vers le bas l'orifice inguinal profond.

 CANAL INGUINAL   ( fig. 1.2 à 1.7 )

   Le canal inguinal est constitué d'une série d'interstices musculaires situés au niveau de l'insertion des muscles larges. Il a un trajet en chicane et livre passage au cordon spermatique chez l'homme, au ligament rond chz la femme. Il est oblique de dehors e dedans, de haut en bas, et d'arrière en avant, s'étendant d'un point se projetant à 2 cm en dedans de l'épine iliaque antérosupérieure jusqu'a l'épine du pubis. Situé au dessus de la partie interne de l'arcade crurale, il est formé par les insertions terminales inférieures des muscles larges. On lui décrit un orifice profond, un orifice superficiel et quatre parois: inférieur, postérieure , antérieure et supérieure.

   Les orifices

    * L'orifice profond: est une simple fente du fascia transversalis qui s'invagine pour former la fibreuse commune du cordon spermatique chez l'homme ou pour accompagner le ligament rond chez la femme. Cet orifice est situé entre le bord externe du transverse en haut et en dedans et la bandelette iliopubienne en bas et en dedans.

    * L'orifice superficiel est situé au-dessus du bord supérieur du pubis, juste en dehors de l'épine. En l'anbence de toute pathologie locale, il admet la pulpe de l'index chez l'homme. Il est limité:

   -- en bas, par le bord supérieur du pubis, et plus en arrière par le plier de Colles;

   -- en haut et en dehors, par le pilier supér-interne de l'oblique externe;

   -- en avant, par les fibres intercrurales situées dans l'angle d'écartement de ces deux pliers. ces fibres font partie intégrante du fascia innominé et sont très variable en nombre et en densité

  La paroi inférieure

  Elle forme une sorte de hamac au contenu du canal inguinal. Elle est constituée essentiellement par l'arcade crurale, tendue de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'épine du pubis et qui représente le bord inférieur du muscle grand oblique ( oblique externe ). cet arcade est renforcée à sa face profonde par la terminaison du fascia transvesalis qui s'épaissit pour former la bandelette ilio-pubienne de Thomson qui a un trajet parallèle à celui de l'arcade crurale. En avant de l'arcade, la constitution de la paroi inférieure varie selon les niveaux:

  ° Dans sa partie externe, elle est constituée par les muscles transverses et petit oblique ( oblique interne, qui s'insèrent sur la partie externe de l'arcade crurale.

  ° Dans sa partie moyenne, au dessus des vaiscaux ilio-fémoraux, elle est constituée par des fibres inférieures de l'aponévrose du grand oblique.

  ° Dans sa partie interne, elle est formée par le ligament de Gimbernat( ligament lacunaire), reflexion des fibres du grand oblique, tendu de l'arcade à la crête pectinéale du pu pubis.

 La paroi postérieure

  Elle présente le plus grand intérêt chirurgicale. Elle est formé essentiellement par la fasia transversalis qui apparait comme une lame aponévrotique blanc-nacré dont l'épaisseur croît de dehors en dedans.

  Le fascia transeversalis recouvre pratiquement toute la face postérieure de la paroi abdominale dont il sépare le plan musculaire de la graisse péritonéale. Il est en continuité avec le fascia endo-abdominal qui enveloppe la totalité de la cavité abdominale; ainsi latéralement et vers l'arrière, il se continue avec les fascia iliaque, psoas et obturateur, et en dedans avec le fascia de muscle grand droit de l'abdomen. Il est adhérent à la paroi inguinale en dedans.

  Sa dissection et sa résection peuvent être gênées par le passage des vaisseaux épigastriques inférieurs. Cependant, ceux-ci sont clivables du fascia au niveau de la perge interne de l'orifice profond. Le fascia transversalis s'évagine au niveau de l'orifice inguinal profond pour constituer la fibreuse du cordon.

   On décrit deux segments à la paroi postérieur:

   * le segment externe: il est formé par le fascia transversalis renforcé à sa partie externe par le ligament interfovéolaire ( Bandelette de Hesselbach) qui est oblique en bas et en dehors et s'étend de l'arcade de Douglass a l'arcade crurale et se fond sur la bandelette iliopubienne. Cette structure musculo-aponévrotique parallèle à l'arcade crurale est en arrière de celui-ci et s'étend de l'épine iliaque antérosupérieure au pubis.

  * le segment interne, très résistant, comporte 4 plans qui sont d'avant en arrière:

    - Le pilier de Colles formé par les fibres aponévrotiques de grand oblique controlatérale qui vont se fixer à l'épine du pubis et à la crête péctinéale du pubis;

    - Le tendon conjoint, en dehors du pilier de Colles, formée des fibres du petit oblique et du transverse et qui s'insère sur la crête pectinéale et la face antérieure du pubis.

    - Le ligament de Henle, expansion fibreuse de la paroi antérieure de la gaine des muscle droits de l'abdomen, tendu de la partie externe de la crête péctinéale au bors externe du grand droit.

    - Le fascia transversalis forme le plan le plus postérieur.

  *  Entre cette zone interne et le ligament interfovéolaire, la paroi postérieure est constituée uniquement par le fascia transversalis. C'est à travers cette zone de faiblesse que s'extériorisent les hernies inguinales directes. voir illustration clic ici.

  La paroi antérieure

  Elle constitue la voie d'abord chirurgicale du canal inguinal et de son contenu.

  Elle est formée par l'aponévrose du muscle grand oblique. On lui décrit 2 segments:

    _ le segment externe solide: est formé par la superposition des 3 muscles larges:

                 - fibres charnues du transverse

                 - du petit oblique doublées superficiellemet par les fibres musculo-aponévrotiques du

                   oblique.

   _ le segment interne, moins solide: est formé par l'aponévrose du muscle grand oblique, dont les fibres s'écartent vers le bas en deux pilier qui délimitent l'orifice superficiel du canal inguinal (voir illustration clic ici ).

 La paroi supérieure

 Mal individualisée, elle est surtout constituée par le bord inférieur du tendon conjoint qui passe en pont au-dessus du canal pour aller de la partie externe de l'arcade crurale au pubis. Sur le bord inférieur du tendon conjoint chemine le nerf ilio-inguinal ( grand abdomino-génital). voir illutration clic ici.

Contenu du canal inguinal

 Chez la femme, le canal inguinal ne contient que le ligament rond, tendu de l'angle supéro-externe de l'utérus à l'épine du pubis et aux grandes lèvres. Il est accompagné de l'artère du ligament rond. branche de l'hypogastrique et des branches des nerfs génitocrurl, grand abdomino-génital et petit abdomino-génital.

 Chez l'homme, il contient le cordonspermatique, pédicule de la glande génitale( voir illustraion clic ici) dont les éléments vasculonerveux se groupent en 2 faiscaux:

  * Un faiscaux antérieur, regroupant:

    _ le plexus veineux antérieur,

    _ l'artère spermatique: branche de l'aorte,

    _ les éléments lymphatiques,

    _ un plexus sympatique,

    _ le ligament de Cloquet, vestige de la migration testiculaire. Losqu'il reste perméable, il constitue le canal péritonéo-vaginal.

  * Un faiscaux postrieur, contenant  :

     _ l'artère déférentielle( branche de l'hypogastrique)

     _ l'artère funiculaire( branche de l'épigastrique inférieure)

     _ le plexus veineux postérieur,

     _ des éléments lymphatiques et nerveux,

     _ la canal déférent.

  Tous ces éléments sont entourés par une gaine: la fibreuse commune au-dessus de laquelle cheminent des branches nerveuses qui doivent être respectées lors de la dissection chirurgicale. Il s'agit du rameau du nerf génito-crural et des branches génitales des nerfs grand et petit abdomino-génitales. Le cordon est, en outre, accompagné de fibres musculaires nées des muscles petit oblique et transverse, qui constituent le crémaster( voir illustration clic ici).

 Rapport du canal inguinal

  ° En avant se trouvent les plans superficiels que l'on doit traverser pour aborder le canal inguinal:

        - le plan cutané

        - le tissu cellulaire sous cutané renforcé par le fascia ventrier de Velpeau( superficealis) et

          contenant quelques filets nerveux ainsi que des branches des artères sous cutanés

          abdominale et honteuse externe, et leurs veines collatérales.

   ° En arrière, le canal inguinal est en rapport avec l'espace sous péritonéal et le péritoine.

   Le tissu cellulaire sous pérotonéal constitue l'espace de Borgos qui traversé par l'artère épigastrique inférieure. Celle-ci longe le bord interne de l'orifice profond avant de croiser la paroi postérieure du canal. Les hernies obliques externes sont situées en dehors d'elle, les hernies directes en dedans.

  Plus en arrière, le péritoine appliqué sur ces différents éléments se déprime en trois fossettes (voir illustration en clic ici).

   _ La fossette inguinale externe est située en dehors de l'épigastrique. C'est à son niveau que se constituent le hernies obloques externes.

   _ La fossette inguinale moyenne entre l'artère épigastrique et le jigament interfovéolaire en dehors, et l'artère ombilicale en dedans, livre passage aux hernies directes.

   _ La fossette inguinale interne entre l'ouraque et l'artère ombilicale répond à la vessie. A son niveau s'extériorisent les rares hernies obliques externes.

   ° En haut, le canal inguinal répond aux muscles larges.

   ° En bas, Il répond à l'anneau crural et son contenu, l'artère et la veine fémorales qui constituent des rapports dangereux lors de la cure chirurgicale des hernies inguinales.

  L'ESPACE CLIVABLE RETROFACIAL PREPERITONEAL ET PREVESICAL SOUS-OMBILICAL

  Cet espace cellulograisseux, correspond à la partie antérolatérale de l'espace pelviviscéral sous-péritonéal, constitue un plan de clivage naturel du péritoine pariétal et de la face antérieure de la vessie ( illustration en clic ici ). Il permet d"aborder par voie interne la face postérieure de la région inguinale( illustration en clic ici ). Il est limité:

  ° En avant et en bas, par la face postérieure du pubis. Il constitue à ce niveau l'espace pelvivésical de Retzius. Au dessus de la vessie, il est limité par le fascia transversalis qui tapisse la face postérieure de l'aponévrose des muscles grands droits de l'abdomen. L'ouraque et le vaisseaux epigastriques inférieurs cheminent en arrière de ce plan musculo-aponévrotique. Au niveau de l'ombilic, l'espace disparait du fait de l'adhérence du péritoine au fascia et à l'aponévrose des droits.

  ° En arrière, il répond vers le bas à l'aponévrose ombilico-prévésicale et à la face antérieure de la vessie ; vers le haut au péritoine pariétal, entre la face supérieure de la vessie et l'ombilic.

  ° Latéralement, de dedans en dehors, il est limité par les muscles transverse, petit oblique et grand oblique en avant. En bas et en dehors, il répond à l'orifice inguinal profond. Tout en bas, il constitue l'espace de Borgos limité par le muscle psoas en arrière, la paroi abdominale antérieure et l'arcade crurale en avant. Vers l'arrière, le muscle psoas, surmonté du nerf fémoral, constitue la limita postérieure du clivage chirurgical.

  L'espace sous péritonéal contient les vaisseaux iliaques externes, les vaisseaux épigastriques et les éléments du cordon spermatique qui adhèrent intimement au péritoine. Sur sa paroi postéro-latérale, en avant du plan musculaire cheminent des nerfs qu'il faut respecter lors de la dissection chirurgicale ( voir illustration en clic ici ) . Les nerfs grand et petit abdomino-génitale sont sensitifs et moteurs pour la peau et les muscles de l'aine. Ils naissent des racines L1 et L2, traversent le muscle psoas, cheminent en avant du muscle carré des lombes, en arrière du péritoine pariétal. En regard de l'épine iliaque antéro-supérieure, ils obliquent en dedans et en avant et se placent en arrière de l'aponévrose du muscle transverse. Le nerf petit abdomino-génital se divise en une branche iliaque qui innerve le périnée, et une branche hypogastrique qui innerve la région punienne. Le nerf grand abdomin-génital traverse le canal inguinal, en avant du cordon spermatique, et innerve la peau du pubis et la portion supérieure du scrotum chez l'homme, de la grande lèvre chez la femme.

  Le nerf génito-crurale nait  des 2e et 3e racines lombaires et se dirige vers l'orifice profond du canal inguinal, à la face antérieure du muscle psoas. Il se divise en une branche génitale et une branche fémorale. La branche génitale pénètre dans le canal inguinal et suit le cordon spermatique. Elle innerve le scrotum, la partie interne de la cuisse et le crémaster. La branche fémorale passe sous l'arcade crurale et descend vers la cuisse. Elle innerve la partie supéro-antérieure de la cuisse.

NB: pour tout renseignement veuillez laisser votre e mail. Marci